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贵州省习水县大坡乡卫生院
入院记录
姓名:陆远波 职 业:农民
性别: 男 出 生 地:贵州省习水县大坡乡大坡街道
年龄:27岁 入院时间:2011-06-13 12:02
婚姻:已婚 记录时间:2011-06-13 13:55
民族:汉族 病史叙述者:患者本人 主 诉:咳嗽、痰中带血伴头昏、头痛10天。
现病史: 10天前患者因受凉后出现咳嗽,呈陈发性,以晨间为重、咳痰,痰中带血,色暗,量不多,每日约3ml,不易咳出,头昏、头痛,全身酸软乏力,无潮热盗汗,无心悸,为明确诊治,故来我院就诊,门诊以“肺部感染”收入我院住院治疗。
患者自患病以来,精神、食欲欠佳,大、小便正常,体重无减轻(具体未量)。
既往史:既往体健,无肝炎等传染病史,无伤寒、疟疾史,无高血压、心脏病、糖尿病史,无药物、食物过敏史及外伤手术史,预防接种史不详。
个人史:出生本地,并久居原籍,无疫区接触史,无外地久居史,否认射线及工业毒物接触史,无烟酒嗜好,无其他特殊嗜好。居住条件一般,无精神创伤及冶游史。
婚育史:适龄结婚,爱人及子女体健。
家族史:家族中无类似本病史及遗传病史。
体 格 检 查
T:36.8℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:100/70mmHg。
发育正常,营养中等,主动体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑、出血点,全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官大小形态正常,双眼活动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,听力良好,外耳道无流脓及畸形,鼻翼无扇动,鼻窦无压痛,口唇红润,咽红,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉充盈,肝颈静脉返流征(—),胸廓对称,双肺呼吸动度一致,两侧语颤对等,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性罗音,心浊音界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;无毛细血管搏动征、水冲脉及枪击音。腹平坦,未见肠形及蠕动波,腹部无压痛、无反跳痛及肌紧张,无浅静脉曲张,肝脾肋下未满意扪及,移动性浊音(—),肠鸣音正常,肛门、直肠、外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,神经系统未引出病理征。
辅 助 检 查
检查日期 项 目 结 果
暂缺
初步诊断:
1、肺部感染
2、咳血原因?
医 师:
首 次 病 程 记 录
2011-06-17 14:50
患者:陆远波,男性,27岁,农民,因“咳嗽、痰中带血伴头昏、头痛10天”于2011-06-17 10:00入院。
病例特点:1)中年男性。2)急性病程,10天前患者因受凉后出现咳嗽,呈陈发性,以晨间为重、咳痰,痰中带血,色暗,量不多,每日约3ml,不易咳出,头昏、头痛,全身酸软乏力,无潮热盗汗,无心悸,为明确诊治,故来我院就诊,门诊以“肺部感染”收入我院住院治疗。患者自患病以来,精神、食欲欠佳,大、小便正常,体重无减轻(具体未量)。
初步诊断:1、肺部感染;2咳血原因?
依据:1)中年男性,急性起病,病程短;
2) 咳嗽、痰中带血伴头昏、头痛10天入院;
3)查体:T:36.7℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:100/80mmHg,咽部充血,听诊双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性罗音;
鉴别诊断:1、肺结核等相关疾病相鉴别,
患者患病以来无潮热盗汗,无胸闷、无形体消瘦;故与上述疾病相鉴别。
诊疗计划:1、按内科常规II级护理
2、软食、抗炎、抗病毒
3、止咳、止血、对症、支持等治疗;
4、待完善相关辅查;上级医师查房指示。
医 师:
医患沟通记录
2011-06-18 08:50
今日在床旁与患者及患者家属就患者的诊断、治疗及预后进行了有效的交流与沟通,患者今另诉发热,告诉患者目前诊断尚未明确:1、肺部感染;2、咳血原因?目前治疗主要以抗炎、抗病毒、止咳、止血、退热、对症、支持治疗为主,建议患者做相关检查也明确诊断,希望得到患者及其家属的理解。
参加人员:
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