急性冠脉综合征的诊治概念.ppt

急性冠脉综合症诊断与治疗 武汉市第一医院 心内科 祝 炜 概述 急性冠脉综合症（ACS）是一大类包含不同 临床特征、临床危险性及预后的临床症候群。 它们具有共同的病理机制，即冠状动脉硬化 斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度 的阻塞。 概述 根据心电图有无S -T 段持续性抬高，可将ACS 区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类。前者主要为 ST段抬高心肌梗死(STEMI),大多数为Q波心肌梗死, 少数为非Q波心肌梗死；后者包括不稳定性心绞痛 (UA)和非ST段抬高心肌梗死 (NSTEMI),大多数为非 Q 波心肌梗死，少数为 Q 波心肌梗死。 急性冠脉综合症 不稳定性心绞痛 非 S-T 段抬高心肌梗死 S-T 段抬高心肌梗死 病因及发病机制 ACS的发病机制十分复杂，其病理 学机制尚未完全清楚。目前认为，ACS 最主要的原因是易损斑块，即指那些不 稳定性和有血栓形成倾向的斑块。 病因及发病机制 病因及发病机制 不稳定斑块破裂 血小板聚集 血栓形成 冠状动脉狭窄加重 冠状动脉痉挛 急性或亚急性心肌供氧减少。 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死 心绞痛分级(加拿大 ) Ⅰ级 一般体力活动不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用 力可引起心绞痛发作。 Ⅱ级 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭 后行走、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或 仅在睡醒后数小时发作。 Ⅲ级 日常体力活动明显受限，正常情况下以一般速度平地 步行100~200m或登一层楼梯时可发作心绞痛。 Ⅳ级 轻微活动或休息时可以出现心绞痛症状。 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死 定义 临床表现 心电图表现 实验室检查 诊断 治疗 一. 定义 新发作的心绞痛 稳定性心绞痛恶化加重 AMI 后 24 小时至 1 月的心绞痛 二. 临床表现 1．症状： 胸痛是主要症状 UA主要表现为 (1) 静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常 在20min以上； (2) 初发心绞痛：一个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作 与劳力性发作并存，疼痛分级＞III级； (3) 恶化劳力性心绞痛：既往有心绞痛病史，近一月内心绞痛 恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心 绞痛分级至少增加1级,或至少达III级) 。 二. 临床表现 变异性心绞痛也是UA的一种，通常是自发性。 其特点是一过性 S-T段抬高，多数自行缓解不演变 为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。 非 S-T 段抬高的心肌梗死的临床表现与 UA 相 似，但是比UA更严重，持续时间更长。 UA可发展为 NSTEMI 或 STEMI 。 二. 临床表现 2．体征： 大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患 者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部 啰音或原有啰音增加，出现第3心音（S3）、心 动过缓或心动过速，以及新出现的二尖瓣关闭不 全等体征。 三. 心电图表现 静息心电图是诊断UA / NSTEMI 的最重要的 方法，并且可提供预后方面的信息。 ST-T动态变化是UA / NSTEMI 最可靠的心电 图表现，UA时静息心电图可出现 2 个或更多的相 邻导联S-T段下移≥0.1MV。 三. 心电图表现 NSTEMI的心电图 ST段压低和T波 倒置比 UA 更明显和持久，并有演变过 程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅, 部分还会出现异常 Q波。两者鉴别除了 心电图外，还要根据胸痛症状以及是否 检测到血中心肌损伤标志物。 三. 心电图表现 持续性ST段抬高是心肌梗死心电图 特征性改变。变异性心绞痛 S T 段呈一 过性抬高。心电图正常并不能排除ACS 的可能性。 三. 心电图表现 ST-T 异常还可以由其他原因引起。 ST 段持久抬高的患者，应当考虑到左 室室壁瘤、心包炎/心包炎、 肥厚型心 肌病、早期复极、 左束支传导阻滞等。 四. 实验室检查 心肌损伤标记物 可以帮助诊断 NSTEMI，并 且提供有价值的预后信息。 包括肌酸激酶同工酶 （CK-MB）、肌红蛋白、肌钙蛋白T(cTnT)