急性冠脉综合征-经典之作!概念.ppt

* ACC/AHA抗缺血治疗的建议 I类 静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续ECG监测，以发现缺血和心律失常（证据级别：C） 舌下含服或喷用硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据级别：C） 有紫绀或呼吸困难的患者吸氧。维持动脉血氧饱和度大于90％。缺氧时需持续吸氧。（证据级别：C） 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺水肿时，静脉注射吗啡。（证据级别：C） 如果有进行性胸痛并且没有禁忌症，先静脉给首剂? -受体阻滞剂，然后改为口服。（证据级别：B） 频发心肌缺血并? -受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心功能受损或其他禁忌症时，可以开始非二氢吡啶类拮抗剂治疗（证据级别：B） ACEI用于左心收缩功能障碍或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和? -受体阻滞剂治疗后的高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。（证据级别：B） * ACC/AHA抗缺血治疗的建议 IIa类 没有禁忌症并且? -受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂。（证据级别：C） 所有ACS患者使用ACEI（证据级别：B） 药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血流动力学不稳定者，使用IABP（证据级别：C） IIb类 非二氢吡啶类钙拮抗剂的控释制剂替代? -受体阻滞剂（证据级别：B） 二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与? -受体阻滞剂合用（证据级别：B） * ACC/AHA抗缺血治疗的建议 III类 使用西地那非24小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据级别：C） 没有? -受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（证据级别：A） * 治疗目的：即刻缓解缺血和预防严重不良结果 抗缺血治疗： 硝酸盐类 硝酸甘油是一种内皮细胞依赖的血管扩张剂，能够降低心肌氧耗和增加心肌供氧。通过扩张容量血管，降低心脏前负荷减少心室壁张力，并能扩张冠状动脉以及促进侧枝循环血流，使冠状动脉血流重新分布到缺血区域。 剂量：初始10μg/min，每3-5分钟增加10 μg/min，直至出现药物症状或血压下降，常用最大剂量为200 μg/min。 耐受性：任何剂型连续给药24小时后均可出现，尽量采用低剂量和间歇给药方案，需要连续用药的病例，需定时增加滴注速度 * 药物 途径 剂量 作用时间 硝酸甘油 静脉制剂 二硝酸异山梨脂 单硝酸异山梨脂 含服 喷雾 口服 缓释 口服 缓释 0.3-0.6mg 0.4 5-200 μg/min 5-80mg,tid 40mg,bid 20mg,bid 60-240mg,qd 1-7min 治疗间期8-12小时 8小时 8小时 12-24小时 硝酸酯类药物在心绞痛治疗中的应用 * ISIS-4试验：与安慰剂相比，单硝酸酯类未明显降低AMI后死亡率 35天死亡率 ISIS 4. Lancet 1995; 345:689-85. * 吗啡： 药理作用：具有强烈的止痛和抗焦虑作用，并能产生明显的血流动力学效应，可以扩张静脉，提高迷走张力，降低心率和收缩力，减少心肌氧耗。 不良反应：恶心呕吐见于20% 的患者，呼吸抑制是最严重的副作用，但治疗剂量极少见，两外可由低血压、心动过缓，往往不需要药物纠正，只需给与扩容和平卧，过量食用产生的中毒反应可用纳络酮纠正。 适应证：连续三次含服硝酸甘油而症状不缓解，或充分抗缺血治疗后症状复发者主张静脉使用吗啡1-5mg，必要时每5-10分钟使用一次，与硝酸甘油和用时，需要严密监测血压 * B-受体阻滞剂： 药理作用：选择性阻断B受体，降低心肌收缩力、抑制窦房结和房室传导，减少心肌耗氧，同时，由于心率下降，舒张期延长，提高冠脉灌注。 适应证：ACS患者应早期使用，高危以及进行性疼痛患者先静脉使用，然后改为口服，中低危患者开始即口服。 相对禁忌症：II 度以上房室传导阻滞、哮喘、严重左心功能不全、严重心动过缓（＜50次/分）和低血压（收缩压＜90mmHg） 剂量：美多心安5mg静脉推注（2分钟），每5分钟一次，共三次，如能耐受，给与美多心安25-50mg口服，6小时一次，共48小时，之后，100mg bid维持； * BHAT试验：与安慰剂相比，普奈洛尔明显降低AMI死亡率 * 钙拮抗剂： 药理作用：通过减少钙离子内流，抑制心肌和血管平滑肌收缩，有些还有减慢房室结传导和抑制窦房结冲动形成的作用，在ACS治疗中的益处为减低心肌耗氧，扩张冠状动脉增加心肌灌注的综合结果 适应证：已经使用了足量的硝酸酯类和B-受体阻滞剂或不能耐受硝酸甘油和B-受体阻滞剂的患者、变异型心绞痛患者 剂量：硝苯地平缓释片，30-280mg/日；氨氯地平5-10mg/日；避免单独使用短效二氢吡啶类 副作用：低血压、心动过缓、传