换证示范文本.docVIP

宿迁市XX大药房 换 证 申 请 材 料 二〇一三年一月 目 录 一、换证申请 二、换发《药品经营许可证》申请审查表 三、《营业执照》、《药品GSP认证证书》复印件 四、企业人员花名册 五、企业人员身份证、学历证书、资格（职称）证书、注册情况、培训证明复印件等(顺序为：企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、药师、其他人员等) 六、经营场所平面布局图及照片，地理位置示意图 七、企业（仓储）设施设备目录 八、企业质量管理文件目录 九、远程监控使用情况 十、行政许可申请材料真实性保证声明 十一、《药品经营许可证》正、副本原件 换 证 申 请 宿迁市食品药品监督管理局： 我单位《药品经营许可证》将于XXXX年XX月XX日到期，现申请换发《药品经营许可证》，请予审批。 申请单位印章 2013年1月26日  受理编号： 换发《药品经营许可证》 申请审查表 申请单位名称 （公章）：宿迁市XX大药房 经营方式：零售 原《药品经营许可证》证号：苏DB5271063 填报日期： 2013 年01月26日 受理部门： 宿迁市食品药品监督管理局制 企 业 基 本 情 况 企业名称 宿迁市XX大药房 注册地址 宿迁市宿城区XX小区门面房XX号 经营范围 （(处方药、非处方药)化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药* 经营方式 零售 仓库地址 / 通过GSP认证时间 2008年　5　月 上年药品销售额 80（万元） 法定代表人 / 职务 / 技术职称 / 企业负责人 高X 职务 企业负责人 技术职称 执业药师 质量负责人 刘XX 职务 质量负责人 技术职称 执业药师 联系人 高X 电话 1395XXXX136 邮政编码 223800 人员情况 从事质量 药学技术人员数 职工总 管理、验 执业药 主 管 数 收、养护 主任 副主任药 药师 其它 人员总数 师 药师 师 药 药士 师 3 1 2 / / / 1 / 设施设备 (仓储)设施设备 验收养护仪器设备 计算机及管理软件 打印机 1台 柜台 8节 货架 12个 电猫（老鼠夹）1个 灭火器 1只 远程监管软件 1套 空调 1台 冰箱 1台 干湿温度计 1个 计算机 1台 远程监管软件 1套 分 支 机 构 情 况 分 支 机 构1 机构名称 负 责 人 地 址 质量负责人 仓库地址 原许可证号 经营范围 分 支 机 构2 机构名称 负 责 人 地 址 质量负责人 仓库地址 原许可证号 经营范围 分 支 机 构3 机构名称 负 责 人 地 址 质量负责人 仓库地址 原许可证号 经营范围 分 支 机 构4 机构名称 负 责 人 地 址 质量负责人 仓库地址 原许可证号 经营范围 企业质量管理自查和整改落实情况 审 查 情 况 受理 日期 年 月 日 审查形式 书面 □ 现场 □ 书面与现场结合 □ 审查情况 及结论 年 月 日 审查人员 审查人员所在部门 姓 名（签名） 组长 组员 组员 审 批 意 见 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 审核人： 年 月 日 审批意见 审批人：