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刮宫手术患者同意书标准模板

前言与重要提示

尊敬的患者：

您好！根据您的病情，经医生详细检查和评估，认为您需要接受刮宫手术（以下简称“本手术”）。本手术是一种通过医疗器械进入宫腔，对子宫内膜或宫腔内容物进行搔刮的诊疗操作，其目的可能是诊断疾病、治疗相关病症或清除宫腔内异常组织。

在您决定接受本手术之前，医生及医疗团队已就您的病情、本手术的必要性、预期效果、可能存在的风险、并发症以及替代治疗方案等信息向您进行了详细的解释和说明。请您务必仔细阅读本同意书的每一项内容，如有任何疑问，请随时向您的主治医生或医疗团队成员提出，我们将尽力为您解答，确保您在充分理解的基础上做出自愿选择。

本同意书旨在明确医患双方的权利与义务，特别是您对本手术的知情同意权。签署本同意书，表明您已了解并同意接受本手术及其可能带来的风险。

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第一部分：患者基本信息确认

*患者姓名：_______________性别：_____年龄：_____

*出生日期：____年__月__日民族：_____

*身份证号码：____________________(由患者或家属填写)

*联系电话：____________________

*家庭住址：____________________

*就诊科室：_______________住院号/门诊号：_______________

*主要病史及诊断：_________________________________________________

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第二部分：手术相关信息告知

一、拟行手术名称

诊断性/治疗性刮宫术(请根据实际情况选择或补充具体术式，如：分段诊刮术)

二、手术目的

1.诊断目的：获取子宫内膜组织或宫腔内容物进行病理检查，以明确诊断（如异常子宫出血原因、子宫内膜病变性质等）。

2.治疗目的：清除宫腔内异常组织（如不全流产组织、子宫内膜息肉、功能失调性子宫出血的过度增生内膜等），或达到止血等治疗效果。

*（请医生根据患者具体情况勾选或详细填写）*

三、手术简要说明

本手术通常在无菌条件下进行。医生会使用阴道窥器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道后，根据情况使用宫颈扩张器扩张宫颈管，随后将刮匙或相关吸引装置伸入宫腔，轻柔搔刮或吸刮子宫内膜及宫腔内容物。刮出的组织将根据需要送病理检查。手术过程通常在局部麻醉或静脉麻醉/全身麻醉下进行，具体麻醉方式将由麻醉医生评估后决定。

四、预期效果

通过本手术，期望达到：明确诊断以指导后续治疗；或清除病灶、控制出血、促进子宫恢复等治疗效果。

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第三部分：手术风险及可能并发症告知

尽管医生会尽最大努力确保手术安全顺利，但任何手术都存在一定风险和不可预知的并发症。以下是本手术可能发生的主要风险，请您知悉：

1.出血：手术中及手术后可能出现阴道出血，多数情况下量少，可自行停止或通过药物控制。少数情况下可能出现大量出血，需紧急处理，甚至输血或再次手术止血。

2.感染：手术可能增加宫腔感染或盆腔感染的风险，表现为发热、腹痛、阴道分泌物异常等，一旦发生需积极抗感染治疗。

3.子宫穿孔：手术器械可能导致子宫壁穿孔，发生率较低。若发生，可能需要药物保守治疗、腹腔镜或开腹手术修补，极少数情况下可能损伤邻近器官（如肠管、膀胱等）。

4.宫腔粘连：术后可能发生宫腔粘连（Asherman综合征），表现为月经量减少、闭经、继发不孕、反复流产等。严重者可能需要进一步手术治疗。

5.子宫内膜损伤与继发不孕/流产：手术可能对子宫内膜基底层造成损伤，影响子宫内膜功能，从而增加继发不孕、反复流产或早产的风险。

6.宫颈损伤：扩张宫颈时可能造成宫颈裂伤、宫颈机能不全（罕见于单次手术），可能影响未来妊娠。

7.麻醉风险：若采用麻醉，可能面临麻醉药物过敏、心脑血管意外、呼吸抑制等麻醉相关风险，具体请参阅麻醉同意书。

8.手术未能达到预期效果：如未能完全清除病灶、未能获取足够的病理组织影响诊断、症状未缓解或复发等。

9.病理结果不理想：术后病理检查可能提示恶性病变或其他需要进一步治疗的情况。

10.其他不可预见的风险和并发症：由于个体差异及医学科学的局限性，可能发生一些难以预料的意外情况。

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第四部分：替代治疗方案告知

根据您的病情，除本手术外，可能存在的替代治疗方案包括（请医生根据患者具体情况选择或补充说明）：

*药物治疗（如_______）：其优缺点为____________________

*期待疗法（观察随访）：其优缺点为____________________

*其他手术方式（如_______）：其优缺点为____________________