2013-社区获得性肺炎诊治小讲座ppt.pptVIP

2013社区获得性肺炎诊治指南 刘新发 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。 近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。 最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法： 2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理： 3.血清学标本的采集 4.检测结果诊断意义的判断： 5.病原学诊断方法的选择： 三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 1.住院治疗标准： 满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗； (1)年龄≥65岁。 住院标准(2)存在以下基础疾病或相关因素之一 1）慢性阻塞性肺疾病； 2）糖尿病； 3）慢性心、肾功能不全； 4）恶性实体肿瘤或血液病； 5）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)； 6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素； 7）近１年内曾因CAP住院； 8）精神状态异常； 9）脾切除术后； 10）器官移植术后； 11）慢性酗酒或营养不良； 12）长期应用免疫抑制剂。 住院标准(3)存在以下异常体征之一 ①呼吸频率≥30次/min； ②脉搏≥120次/min； ③动脉收缩压90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)； ④体温≥40℃或35℃； ⑤意识障碍； ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 住院标准(4)存在以下实验室和影像学异常之一： ①WBC20×109/L或4×109/L，或中性粒细胞计数1×109 /L； ②呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，或PaC0250mm Hg； ③血肌酐(SCr)106μmol/L或血尿素(BUN)7.1mmol/L； ④血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%； ⑤血浆白蛋白25g/L； ⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少； ⑦X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 2.重症肺炎诊断标准 ：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率≥30次/min。 (3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。 (4)动脉收缩压90mmHg， (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。 (7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 四、CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议 1.易感染某些特定病原体的危险因素： 如果患者合并某些危险因素(表2)或存在某些合并症(表3)，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。 。 2.CAP初始经验性抗感染治疗的建议： 我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，表4的治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择 几点说明和注意事项： (1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。 (2)我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右，青霉素中介水平（MIC 0