肝硬化2016.ppt

肝硬化治疗 目前尚无逆转肝硬化的治疗方法。 对于代偿期患者，旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌； 对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治疗并发症延缓或减少对肝移植的需求为目标。 肝硬化治疗 一、保护或改善肝功能 二、门脉高压症及其并发症的治疗 三、其他并发症的治疗 四、手术 五、患者教育 肝硬化治疗 一、保护或改善肝功能 1.去除或减轻病因 （1）抗HBV治疗： 代偿期：当胆红素小于正常值高限的2倍，ALT小于正常值高限的10倍，无明显黄疸或黄疸较轻可以使用干扰素。开始15天-1月，IFN300—500万单位，肌注或皮下注射，Qd；以后IFN300—500万单位，每周3次或隔日1次。再用半年或半年以上。 失代偿期：不宜使用干扰素，用口服核苷类似物阿德福韦酯（10mg，Qd）、恩替卡韦、拉米夫定等。 1.去除或减轻病因 （2）抗HCV治疗： 代偿期：当胆红素小于正常值高限的2倍，ALT小于正常值高限的10倍，可与使用干扰素注射（IFN300—500万单位，隔日1次联合利巴韦林800-1000mg/d口服，不能耐受利巴韦林不良反应者可单用普通干扰素或聚乙二醇干扰素（180微克，皮下注射，1次/周）。 失代偿期：不宜使用干扰素，有条件者应行肝脏移植术。但是，如果患者身体状况尚可以耐受，可以每日IFN100万单位，隔日1次联合利巴韦林800-1000mg/d口服，尝试使用。 1.去除或减轻病因 （3）针对其他病因治疗 非酒精性脂肪肝： 节食、运动、保肝（葡醛内酯、维生素E、甘草酸单铵、甘草酸二铵、还原型GSH、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷甲硫氨酸）； 酒精性脂肪肝： 戒酒、多种维生素（B、C、K及叶酸）、美他多辛（专用于酒精中毒）、糖皮质激素，无效者肝移植。 自身免疫性肝炎： 强的松联合硫唑嘌呤。或大剂量强的松。无效者可使用熊去氧胆酸、环孢素-A、环磷酰胺等，再无效者肝移植。 1.去除或减轻病因 （3）针对其他病因治疗 原发胆汁淤积性肝硬化： 首选熊去氧胆酸，无效者可用糖皮质激素，再无效者肝移植。 药物性肝病： 停用肝损害药物，保肝（维生素E、甘草酸单铵、甘草酸二铵、还原型GSH、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷甲硫氨酸） ，可用糖皮质激素，再无效者肝移植。 2.慎用损害肝脏药物 3.维护肠内营养： 以碳水化合物为主，合理摄入蛋白质，辅以多种维生素，肝功能衰竭或肝性脑病时限制蛋白摄入。 4.保护肝细胞： 葡醛内酯、熊去氧胆酸、维生素E、甘草酸单铵、甘草酸二铵、还原型GSH、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷甲硫氨酸等。 肝硬化治疗 一、门脉高压症及其并发症的治疗 （一）腹水治疗 1.限制钠、水的摄入：低盐饮食 钠盐：500～800mg (氯化钠1.2～2.0g)／日 水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内 2.利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg ：40mg 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症 体重下降0.5kg/天 大剂量利尿易诱发肝性脑病 3.放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，一般每放1000ml腹水同时输注白蛋白 80g/次. 4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白。 5.腹水浓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好办法 5千～1万ml→500ml回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等 6.腹腔-颈静脉引流 顽固性腹水：经饮食限钠水、大剂量利尿剂（最大剂量：400mg/d ：160mg/d）等常规治疗6周腹水无明显好转或腹部穿刺抽腹水后迅速再发。 TIPS：经颈静脉肝内门-腔分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）在肝内门静脉属支和肝静脉间植入特殊覆膜的金属支架，建立肝内门-体分流，降低门脉压力，减轻或消除由门脉高压所致的难治性腹水、食管胃底静脉曲张大出血及肝肾综合征。但易诱发肝性脑病。 (二 )食管胃底静脉曲张破裂出血治疗 1.一级预防：已有食管胃底静脉曲张但未出血者。 (1)对因治疗 (2)口服PPI或HR2A。 (3)普萘洛尔或卡地洛儿联合5-单硝酸异山梨酯可减少门脉血流量。 (4)内镜下结扎曲张的食管静脉（EVI用于单纯食管静脉曲张）。 2.二级预防：已发生过食管胃底静脉曲张出血者。预防再次出血。(1)急性出血性期间已行TIPS者，再不用预防静脉曲张出血药物每3-6月做多普勒超声检查分流道通畅情况。 (2)急性出血性期间未行TIPS者，①口服PPI或HR2A,②非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔、卡地洛儿及长效生长抑素类似物奥曲肽, ③ADH(特利加压素