36特発性間質性肺炎臨床調査個人票（1.docVIP

　　36 特発性間質性肺炎 臨床調査個人票　　　　　（1.新規） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名 住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　）　　　　　 出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 1.昭和 2.平成 年 　月（満　　歳） 初診年月日 1.昭和 2.平成 　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　　級） 2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　 　）2.要支援 3.なし　 生活状況 生活状況（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　　　）） 歩行（1.自立　2.部分介助　3.車いす　4.全介助）　食事（1.自立　2.部分介助　3.全介助） 入浴1.自立　2.部分介助　3.全介助）　　　　　　排泄（1.自立　2.部分介助　3.全介助） 家族歴 1.あり　　　2.なし　　　3.不明 ありの場合（続柄　　　　　　　　　　） 受診状況 (最近6か月) 1.主に入院2.入院と通院通院.往診あり　5.入通院なし　6.その他( 発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】 既往歴 (1)喫煙歴 1.あり(本×年) 2.なし 3.不明(2)粉塵吸引歴　　1.あり( 年)2.なし 発　症 (1)発症時の年齢　　1.５０歳以上　　　 2.５０歳未満 (2)発症形式　　 1.慢性発症（３か月以上）　　2.亜急性発症（１～３か月）　　3.急性発症（１か月以内） 主要症状及び理学所見（①を含む２項目以上が陽性） 血清学的検査（１項目以上が陽性） ①捻髪音　　　　（1.あり　　2.なし　　3.不明） ②乾性咳嗽　　　（1.あり　　2.なし　　3.不明） ③労作性呼吸困難（1.ありHugh-Jones( )度　2.なし　3.不明） ④ばち指　　　　（1.あり　　2.なし　　3.不明） ①ＫＬ－６の上昇　（1.あり（　　　）　　2.なし　　3.不明） ②ＳＰ－Ｄの上昇　（1.あり（　　　）　　2.なし　　3.不明） ③ＳＰ－Ａの上昇　（1.あり（　　　）　　2.なし　　3.不明） ④ＬＤＨの上昇　　（1.あり（　　　）　　2.なし　　3.不明） 呼吸機能（２項目以上が陽性） ①拘束性障害（%VC：80％未満） （1.あり（　　%）　 2.なし　　3.不明） ②拡散障害 （%DLco：80％未満）（1.あり（　　%）　 2.なし　　3.不明） ③低酸素血症（以下のうち１項目以上） ?安静時PaO2 ：80Torr未満 （1.あり（　　Torr）　 2.なし　3.不明） ?安静時AaDO2 ：20Torr以上 （1.あり（　　Torr）　 2.なし　3.不明） ?６分間歩行時SpO2：90％未満 （1.あり（　　％）　 2.なし 3.不明） 胸部Ｘ線画像所見（①を含む２項目以上が陽性） 胸部ＨＲＣＴ画像所見（画像提出のこと） ①両側びまん性陰影　　　（1.あり　　2.なし） ②中下肺野、外側優位　　（1.あり　　2.なし） ③肺野の縮小　　　　　　（1.あり　　2.なし） ①胸膜直下肺底部の陰影分布　　　（1.あり　　2.なし） ②蜂巣肺　　　　　　　　　　　　（1.あり　　2.なし） ③牽引性気管支?細気管支拡張　　（1.あり　　2.なし） ④すりガラス陰影　　　　　　　　（1.あり　　2.なし） ⑤浸潤影（コンソリデーション）　（1.あり　　2.なし） 病理学的所見（開胸又は胸腔鏡下生検）（IPF以外の確定診断には必須） ＜参考＞気管支肺胞洗浄液（ＢＡＬ）　 1.あり　　(施行：平成　 　年 　　月 　　日) 　 (方法：1.開胸肺生検　2.胸膜鏡下生検) 　　→ 　1.UIP　　2.NSIP 3.OP 4.DIP 5.RB 　　 　6.DAD 　 7.LIP 8.その他（　　 　　） 2.なし （略号右欄参照） 1.あり　　施行　平成　　年　　月　　日 　 a.マクロファージ（　　 ％）　b.リンパ球（　　 ％） 　 c.好中球 （　　 ％）　d.好酸球（　　 ％） 　 e.ＣＤ4／ＣＤ8 （　　 ％） 2.なし ＜参考＞経気管支的肺生検（ＴＢＬＢ） ＜参考＞血液学的所見 1.あり　　施行　平成　　年　　月　　日 　　→