南京工程学院教学名师培养工程.docVIP

南京工程学院“教学名师培养工程” 培养对象申报表 申 报 人： 申报类型： 所在单位（盖章）： 填 表 时 间： 年 月 日 南京工程学院制 填写说明 一、填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用A4纸双面打印。 二、申报类型填写国家级教学名师培养对象、省级教学名师培养对象、校级教学名师培养对象。 三、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后。 一、申报人基本情况 姓 名 性 别 出生 年月 政治 面貌 所在单位 及行政职务 现任专业技术职务 及任职时间 最高学历 （学位） 所学 专业 毕业 学校 参加工作时间 从事高等教育 教学工作工龄 年 移动电话 电子信箱 何时受何 表彰奖励 或荣誉称号 主要学习、工作简历 起止时间 学习/工作单位 所学专业/所从事学科领域 和担任的行政职务 二、申报人近五年教学工作情况 1. 主讲课程情况 课程名称 起止时间 本人本校实际课堂教学学时 授课对象 总人数 总学时 教学内容更新、教学方法改革及教学手段开发、应用情况 2. 承担的其他教学环节 （含指导本科生实习、课程设计、毕业论文、毕业设计以及指导研究生等） 3. 参与教学改革研究项目情况 项目名称 项目来源 经费（万元） 主持/参加（排名） 起止日期 4. 主要教研论文、教材情况 论文（著）题目/教材名称 期刊名称、卷次/出版社 出版时间 本人排名 5. 教学、教研获奖情况 （注明获奖时间、颁奖部门、级别及本人排名） 教务处、高教所对第二项内容审核意见： 审核人签字： (盖章) 年 月 日 　　　　　　　　　　　　　 三、申报人近五年科研工作情况 1.主要承担的科研项目情况（不超过5项） 项目名称 项目来源 经费（万元） 主持/参加（排名） 起止日期 是否已结题 2. 代表性科研论著（独立或第一作者，不超过8篇、部） 序号 论文论著名称 发表日期 所发刊物或出版社名称 刊物级别 3. 科研获奖或专利情况 （注明获奖时间、颁奖部门、级别及本人排名） 科技与产业处对第三项内容审核意见： 审核人签字： (盖章) 年 月 日 四、获选后拟开展的主要教学研究工作及预期成果  五、推荐和评选意见 所在单位 推荐意见 （公章） 负责人（签字） 2012年 月 日 评选委员会 意 见 主任委员（签字） 2012年 月 日 学 校 意 见 （公章） 2012年 月 日 —2—