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建设项目安全设施竣工验收表 建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 说 明 一、本表为生产经营单位申请新、改、扩建项目安全设施竣工验收必备材料，表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。应在项目正式申请验收之前由建设单位会同相关单位填写并签名、盖章。封面页建设单位需加盖公章。 二、本表通过建设单位所在的县级安监部门，向市安监部门申请。 三、建设项目安全设施竣工验收（或安全现状评价验收）申请表一式六份，用钢笔或毛笔填写。 四、建设单位在向安监部门申请建设项目安全设施竣工验收（或安全现状评价验收）申请时，还需提供下列相关资料壹套，报安监部门审查。 1、建设项目安全设施设计的审查意见书（复印件）； 2、施工单位的施工资质证明文件（复印件）； 3、建设项目安全设施施工情况（安全设施到位和投入资金情况）； 4、建设项目试生产（使用）情况报告； 5、建设项目监理情况报告（监理单位提供）； 6、《.建设项目竣工验收（或安全现状评价验收）安全评价报告》； 建设单位 单位名称 单位性质 单位地址 邮政编码 企业法定代表人 电 话 传 真 项目负责人 电 话 传 真 项目名称 项目地址 建设投资（万元） 项目占地面积 项目建筑面积 建设项目土建施工单位 单位名称 单位地址 经济类型 经营范围 资质类别 法定代表人 电 话 证书编号 项目负责人 电 话 邮政编码 该工程土建情况简介： 法 人（签名）： 年 月 日 项目安全设施安装施工情况 单位名称 单位地址 经济类型 经营范围 资质类别 法定代表人 电话 证书编号 项目负责人 电话 邮政编码 该项目安全设施安装施工情况简介： 法 人（签名） 年 月 日 项目安全设施安装监理情况 单位名称 单位地址 经济类型 监理范围 资质类别 法定代表人 电话 证书编号 项目负责人 电话 邮政编码 该项目安全设施安装监理情况简介： 法 人（签名） 年 月 日 项 目 安 全 设 施 竣 工 验 收 评 价 情 况 评 价 机 构 名称 通讯地址 资质证书号 评价机构法定代表人 姓 名 电话 传 真 E-mail 评价机构项目负责人 姓 名 电话 传 真 E-mail 报 告 名 称 安全验收评价报告摘要： 法人（签名） 年 月 日 5