第3章-系统安全定性分析.ppt

* * 例1：某靶场进行实弹射击试验，发生一起炮弹爆炸伤亡事故。事故调查得出的直接原因为：弹丸飞行不正常，实际弹着点比预计落点近约1000m，横向偏左706m，正好落在观测人员附近爆炸。据调查，炮弹质量、瞄准方法、射击情况均正常。 事故概括图 * * 事故因果分析图 * * 事故发生原因： 1、操作者没有按要求擦拭炮膛，致使仍然使用不合格的火炮进行射击试验，造成弹丸飞行部稳定； 2、操作者没有考虑风向的影响，瞄准方位偏左，使弹丸飞行轨迹偏左； 3、由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左偏移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆炸伤人。 螺旋运输机伤人事故 例2：某水泥厂成品段，螺旋运输机操作工陈某在4号水泥库底开螺旋运输机倒库时，发生喷料，将螺旋运输机上的观察孔板冲开。待喷料结束后，陈某为图方便就直接从螺旋运输机上走过去关给料机的插板，把料关小后，陈某刚想返回地面，但一转身，左脚却踏入被冲开盖子的螺旋运输机的观察孔内。陈大喊：“关机。”同在库底的另一操作者听到喊声，立即关掉螺旋运输机，随后把陈某的左脚拔出，结果陈某左脚掌前半部分已被绞碾碎。 事故因果分析图 事 故 原 因 分 析 直接原因：（1）陈某安全意识淡薄，麻痹大意，从螺旋运输机壳上走过去关给料机插板； （2）设备管理不到位，致使观察孔盖一边有固定销，另一边销子已坏而未被及时修复，造成喷料时将孔板