肺癌切除术.docVIP

利 东 镇 中 心 卫 生 院 病 历 姓名： 杨青海 科室： 外 床号： 2 姓名： 杨青海 出生地： 黑龙江省木兰县 性别： 男 职业： 农民 年龄： 59 入院时间： 2012 年11月17日 婚姻： 已 病史记录时间： 2012年 11月 17日 民族： 汉族 病史陈述者： 本人 　　主诉： 咳嗽气短胸部不适3周。 　　现病史：该患于入院前3周无明显诱因觉左胸部不适，伴咳嗽咳痰气短，痰中无血，在木兰县中医院行肺部ct检查，提示左肺肿物，在家抗炎治疗一周后到省肿瘤医院行肺部检查支气管镜检查，证实为左肺上叶低分化腺癌，全身体检无转移，为手术治疗来我院，门诊以肺癌收入。　　　　　　　　　　　 既往史： 胃溃疡史2年，无肝炎、糖尿病、结核病史；无药物及食物过敏史。 　　个人史：生于本地，未到过疫区，无传染病及流行病史；吸烟30余年，每日约两包，偶饮酒。 　　家庭史：妻子与子女健康，一妹患肺癌两年。 以上情况属实。 患者或家属签名： 利 东 镇 中 心 卫 生 院 病 历 姓名： 杨青海 科室： 外 床号： 体格检查： T36.4℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg.发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，表情自然，自动体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜正常，皮肤弹性正常，无苍白。无皮疹，无出血点。全身浅表淋巴无肿大及压痛，头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿、下垂及闭全不全，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，视力粗测正常。耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛。粗测听力正常。鼻部外形正常无畸形，双侧鼻腔通畅，鼻中隔不偏曲，无异常分泌物及出血，各鼻窦区无压痛。口唇无充血水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺大小正常，双侧对称性，质软，未见包块，压痛阴性，未触及明显震颤，双侧甲状腺上极未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双侧乳房对称，无异常。双侧呼吸运动两侧对称，不受限，肋间隙增宽及变窄，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张，触觉语颤正常两侧对称，未触及胸膜磨擦感，双肺扣诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线平第V肋间，左肺闻及干湿性啰音。听觉语颤正常，未闻及胸膜磨擦音。心前区无隆起，心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处，不弥散，未触及震颤，心包磨擦感未触及。啊诊心界正常，心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2 Ⅱ 2 3 Ⅲ 3.5 4 Ⅳ 5 Ⅴ 9 心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，腹式呼吸存在，腹壁静脉无扩张。未见胃型、肠形及蠕动波，腹软，全腹示触及包块，肝脾肋下未触及，全腹无压痛反跳痛，墨菲氏征(-)，麦氏点无压痛。叩诊呈鼓音，移动性浊音（一），双侧肾区叩击痛（一）。肠鸣音4次/分，无亢进及减弱。外阴及肛门无异常。脊柱生理弯曲存在，棘突无压痛，活动自如。四肢无畸形，各关节无红肿压痛。活动自如，无杵状指。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常。生理反射存在，病理反射未引出。 利 东 镇 中 心 卫 生 院 病 历 姓名： 杨青海 科室： 外 床号： 专科情况： 左肺闻及干湿性啰音 辅助检查： 肿瘤医院肺部ct及支气管镜检查报告；：左肺上叶低分化腺癌。全身无转移。 最后诊断 初步诊断 左肺上叶低分化腺癌 双肺慢性支气管炎 1. 左肺上叶低分化腺癌 2. 双肺慢性支气管炎 记录，张正南 首次病程记录 2012年11月17日 8：00 患者，杨青海，男，59岁，咳嗽气短胸部不适3周入院。该患于入院前3周无明显诱因觉左胸部不适，伴咳嗽咳痰气短，痰中无血，在木兰县中医院行肺部ct检查，提示左肺肿物，在家抗炎治疗一周后到省肿瘤医院行肺部ct检查支气管镜检查，证实为左肺上叶低分化腺癌，全身体检无转移，为手术治疗来我院，门诊以肺癌收入。病程以来无高热、寒战、惊颤、昏迷等。既往胃溃疡2年，无肝炎、糖尿病、结核病史，吸烟30余年每日约2包。一般状态尚可，步入病室，查体合作。T.36.4℃，P.80次/分，R.18次/分，BP.120/80mmHG，皮肤粘膜无黄染及出血点，全身表浅淋巴未触及。头颈部无异常，胸廓外形正常。双肺呼吸音粗糙，闻及干湿性啰音。心率80次/分，律整，各瓣膜未闻杂音。腹平软，肝于右肋下