2015四川省城市排水许可申请表.docVIP

申请编号：苍水申字[ 年] 号 申请时间： 年 月 日 四川省城市排水许可申请表 排水户名称（章）： 排水项目名称： 填 表 日 期： 申 请 类 别：首次申请［ ］ 延期申请［ ］ 四川省苍溪县水务局 印制 一、基本情况 申请单位 地 址 邮 编 法定代表人 电 话 手 机 联 系 人 电 话 手 机 排水（建设）项目名称 用水量（m3/日） 排水量（m3/日） 总用水量 其 中 自来水水量 其 中 自备水量 总排水量 其中生产（含餐饮）污水量 其 中 生 活 污 水 量 其 中 抽 排 地下水量 污 水 处理方式 （□中打√） □自行处理 污 水 处理工艺 □委托处理 住宅 （包括商住、商办等） 基地面积 （m2） 总建筑 面积（m2） 住宅面积 （m2） 商场面积 （m2） 办公楼面积 （m2） 餐饮面积 （m2） 产业类（包括宾馆、医院、餐饮等） 主要产品或服务： 主要原料： 主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）： 污水处理工艺流程（框图，可附图）： 二、排水户排水水质情况 序号 项目名称 最高浓度 （mg/L） 序号 项目名称 最高浓度 （mg/L） 1 水 温 24 六价铬 2 色 度 25 总 砷 3 易沉固体 26 总 铅 4 悬浮物 27 总 镍 5 溶解性总固体 28 总 铍 6 动植物油 29 总 银 7 石油类 30 总 硒 8 pH 值 31 总 铜 9 生化需氧量（BOD5） 32 总 锌 10 化学需氧量（COD）a 33 总 锰 11 氨氮（以N 计） 34 总 铁 12 总氮（以N 计） 35 挥发酚 13 总磷（以P 计） 36 苯系物 14 阴离子表面活性剂（LAS） 37 苯胺类 15 总氰化物 38 硝基苯类 16 总余氯（以Cl2 计） 39 甲 醛 17 硫化物 40 三氯甲烷 18 氟化物 41 四氯化碳 19 氯化物 42 三氯乙烯 20 硫酸盐 43 四氯乙烯 21 总 汞 44 可吸附有机卤化物（AOX，以Cl 计） 22 总 镉 45 有机磷农药（以P 计） 23 总 铬 46 五氯酚 备注 外排口序 号 管道种类 （污水、雨水、合流） 管径 （mm） 排水量 （m3/日） 排水去向 （路名、河道名） 有无专用检测井或在线监测装 置 1 2 3 4 5 6 7 8 排水管网平面图（可附图）：（1.图中应标明专用检测井位置、外排管径、标高、与市政排水管网接口位置、排水流向等；2.有排水管网平面蓝图，无需绘制） 三、审核、审批情况 现场勘验意见（行政审批股、供排水管理股、县污水处理厂）： 1、周边市政污水管网是否到位： □是/□否 2、排水户内部污水管是否已接入市政污水管网：□是/□否 3、市政污水管网走向及最终去向： 经办人：①行政审批股 ②供排水管理股 ③县污水处理厂 年 月 日 行政审批股审核意见 审核人： 年 月 日 审批机构意见 负责人： （审核机构章） 年 月 日 备 注