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醫療提供者的大變身－台灣醫療院所勞健保特約化的歷史過程 范國棟 麻醉專科醫師 台大衛政所博士班 大綱 受僱領薪的興起 社會保險的開辦 企業資本的轉進 醫院評鑑與保險給付的掛勾 利潤導向的經營 受僱領薪的興起 醫　師－大醫院小醫師 助產士－沒落 檢驗師－沒落 藥　師－連鎖藥局藥師 社會保險的開辦 1950年，勞工保險開辦，初期僅有現金給付，無醫療給付。 1956與1970年分別增加住診與門診醫療給付。 1958年，增辦公務人員保險，含門、住診醫療給付。 1985年，再增辦農民保險。 1995年，全民健保開辦。 誰提供醫療服務（一） 從個體戶到醫療機構 公立vs.私立 醫院vs.診所 誰提供醫療服務（三） 1984-94年勞保門住診醫師占全台醫師百分比 半個世紀前的吶喊 吳基福（1964） 省公會代表醫療機構，應擁有勞保團體交涉權。 為了勞工有選擇醫師的自由，凡達一定標準的醫院、診所，應一律指定為承保醫院、診所，取勞消勞工人數及地區的限制，普遍指定醫院供勞工自由選擇。 當時的勞工保險對醫師公會的存在有嚴重威脅。勞保局與被指定醫院、所，具有直接的契約關係，各指定醫院、所被迫接受勞保局管理，如勞保醫療網擴張，醫師與公會的關係勢必逐漸疏遠，公會對醫師之領導權則消滅於無形。 醫院評鑑與保險給付的脫勾和掛勾 1978年以前的個別洽談（勞保局） 1978年三級教學醫院評鑑（教育部） 1988年三級醫院評鑑（衛生署） 規模大→投資擴建→評鑑合格→累積資本擴大規等骨牌作用（張苙雲，1998） 2004年新制醫院評鑑 利潤導向的經營 可變資本與不可變資本的操作 1969-2001年某醫學中心醫療收入分布 賺錢的昂貴儀器 CTS:電腦斷層掃描儀、RITE:放射同位素治療設備、RIDE:放射性同位素診斷設備、LAE:高能粒子治療設備、NMRT:高能粒子治療設備、SWLE:高震波腎臟碎石機、ELPKE:準分子雷射屈光性角膜切除術設備。 2003年昂貴儀器的分布 AICD:植入性心律去顫器、RCRA:冠狀動脈旋轉研磨鑽。 私立法人醫院包括財團法人醫院、宗教財團法人附設醫院、醫院學校附設醫院、其他法人附設醫院；私立非法人醫院僅包括私立醫院、私立牙醫醫院與私立中醫醫院。 2003年昂貴儀器的使用 昂貴或具危險性醫療儀器使用人次─按權屬別分 病歷電子化 自動化病歷 電腦化病歷 電子化病歷 電子病患記錄 電子健康記錄 結語 國家保險政策的介入 協助企業資本的轉進 醫院評鑑與給付掛勾 醫療專業者的僱傭化 生產工具的質變量變 一個根本的問題 我們到底需要／不需要什麼醫療照護？ 我們的醫療照護品質提升／下降了嗎？ 感謝聆聽 敬請指教 以1987年經衛生署與教育部評鑑合格之教學醫院名單中，共有79家公私立醫院。其中私立醫院之高雄醫學院附設醫院１家被評為醫學中心，可提供150名醫習醫學生容額；馬偕、林口長庚等2家被評為準醫學中心，各可提供150名；基隆長庚、國泰、彰基、高雄長庚等4家被評為區域醫院，各可提供50名；北醫、亞東等6家區域醫院，各可提供20-30名；中山醫學院附設醫院、秀傳等11家準區域醫院，各可提供10-30名；其他被評為地區綜合教學醫院與專科教學醫院之西園、敏盛等18家，則根本無實習名額。公私立總實習名額共達1860名，超過每年1200名左右的實習醫學生名額甚多。 * * 誰是醫療提供者? 從礦產工人到職業工人 保險覆蓋率的上升 1956 1958 1961 1965 1969 1973 1977 1981 1985 1989 1993 勞保% 4.1 4.6 4.4 4.6 5.7 8.8 11.2 15.5 21.2 32.7 39.1 萬人 37.4 46.1 48.7 58.7 80.8 135.5 186.9 278.2 404.9 655.0 814.4 公保% － 1.7 1.9 1.9 2.0 2.2 2.3 2.6 4.0 5.2 8.4 萬人 － 17.2 21.4 24.1 28.3 33.6 38.8 46.3 76 104.7 176.0 農保% － － － － － － － － 0.5 6.7 8.2 萬人 － － － － － － － － 10.1 134.4 170.8 誰提供醫療服務（二） 1971-94年勞保特約醫療機構占全國院所百分比 企業資本的轉進 醫院名稱 營運年份 地　區 企業集團 臺北長庚醫院 1976 臺北市 台塑企業 國泰綜合醫院 1977 臺北市 霖園企業 林口長庚醫院 1978 桃園縣 台塑企業 亞東紀念醫院 1981 臺北縣 遠東企業 基隆長庚醫院 1985 基隆市 台塑企業 高雄長庚醫院 1986 高雄縣 台塑企業 和信醫院 1989 臺北市 中國信託 奇美醫院 1990 台南縣 奇美實業 新光醫院