大山町地下水保全条例施行規則.docVIP

様式第１号（第２条第１項関係） 年　　月　　日 大山町長　　　　　　　様 住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　 申請者　氏名（名称）　　　　　　　　　　　印　 （法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）　 　 井戸設置許可申請書 　大山町地下水保全条例第８条第１項の規定により、下記のとおり申請します。 記 採取する地下水の用途井戸設置場所 掘削の方法 口径 深度 ｍ ストレーナーの位置(1)上限　　　　　下限　　　　　　 (2)上限　　　　　下限　　　　　　 揚水機 型式 吐出口の口径 吐出口の断面積 吐出口が以上あるときは、その合計2 揚水能力　　　　　　　3／分 使用日数 日／月　　　　　　　　日／年 運転時間 時間／日　　　　　　時間／月 揚水量 ｍ3／日3／ 水量測定器 種類 型式 設置年月日 年　　　月　　　日 工事着手予定年月日 年　　　月　　　日 工事完了予定年月日 年　　　月　　　日 工事施工業者 　　　　　　　年　　　月　　　日※ 整理番号 許　　　　　号 ※ 受付年月日 地下水の用途井戸場所 掘削の方法 口径 深度 ｍ 予定揚水量 ｍ3／日3／ 工事着手予定年月日 年　　　月　　　日 工事完了予定年月日 年　　　月　　　日 工事施工業者 年　　　月　　　日※ 整理番号 　　　　　号 ※ 受付年月日 許可番号 許　　　　　　　号 井戸の設置場所 決定区分 許可　　　?　　　不許可 決定の理由 決定に際しての条件 年　　月　　日 大山町長　　　　　　　様 住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　 報告者　氏名（名称）　　　　　　　　　　　印　 （法人にあっては、その名称及び代表者の氏名） 　 関係町民等説明会結果報告書 　大山町地下水保全条例第12条第４項の規定により、許可対象井戸の設置工事等について関係町民等への説明会を開催しましたので、下記のとおり報告します。 記 井戸の設置場所 説明会の開催日時 年月日 　　　　年　　月　　日(　　) 時間 　　時　　分～　　時　　分 説明会の開催場所 参加人員 人 説明内容 質疑?要望事項 質疑?要望への対応 地下水の用途井戸設置場所 掘削の方法 口径 深度 ｍ ストレーナーの位置(1)上限　　　　　　下限　　　　　　 (2)上限　　　　　　下限　　　　　　 揚水機型式 吐出口の口径 吐出口の断面積 吐出口が以上あるときは、その合計2 揚水能力　　　　　　　3／分 使用日数 日／月　　　　　　　　日／年 運転時間 時間／日　　　　　　時間／月 揚水量 ｍ3／日3／ 工事着手予定年月日 年　　　月　　　日 工事完了予定年月日 年　　　月　　　日 工事施工業者 　　　　　　　年　　　月　　　日※ 整理番号 　　　　　号 ※ 受付年月日 許可番号 許()　　　　　　　　　　号 工事完了年月日 年　　　月　　　日 使用開始年月日 年　　　月　　　日 設置場所 口径 深度 ｍ ストレーナーの位置(1)上限　　　　　　下限　　　　　　 (2)上限　　　　　　下限　　　　　　 揚水機型式 吐出口の口径 吐出口の断面積 吐出口が以上あるときは、その合計2 揚水能力　　　　　　　3／分 使用日数 日／月　　　　　　　　日／年 運転時間 時間／日　　　　　　時間／月 揚水量 ｍ3／日3／工事施工業者 ※ 整理番号 許()　　　　　号 ※ 受付年月日 許　　　　　　　　号井戸の設置場所 地下水の用途 本月末(B) 　月 　月 　月 小　計 備考 １　前３箇月分を１０日までに報告してください。 ２　井戸ごと及び用途ごとに報告してください。 様式第８号（第６条第２項関係）許可番号 　　　　　　　　号 井戸の設置場所月 月 月 月 月 月 10月 11月 12月 月 月 月 月間日数運転時間時間／量3／用途別使用水量3／水位(地表面下メートル)静止水位 運転水位 ４月 月 月 月 月 月 10月 11月 12月 月 月 月 調査井戸等の水位 (地表面下メートル)静止水位運転水位 ４月 月 月 月 月 月 10月 11月 12月 月 月 月 調査井戸等の水位 (地表面下メートル)静止水位運転水位 ４月 月 月 月 月 月 10月 11月 12月 月 月 月 調査井戸等の水位 (地表面下メートル)静止水位運転水位 ４月 月 月