散化船舶事故.doc

案例：Y轮两日连续发生意外苯酚喷溅 后果：事故造成二名船员遭受灼伤. 1、事故经过 Y轮靠妥常州港建滔化工品码头，开始卸货(3000吨苯酚)。 201X年X月X日0300--0330时，二副值班，二副通知机舱备气。约0600时，交班给三副时说“机舱备好气了”。 约0700时，三副值班。第3.第5舱左右临近卸空，准备扫舱作业。 此时，值班水手发现第3舱左首先卸空。按照卸货计划，将3P的货扫至5P。水手用准备好的扫舱软管连接在压缩空气管接头(A)和卸货管上的扫舱压缩空气接头(时(如图所示)。泵未停，先开A阀、后开B阀，瞬时，凭经验发现货物倒灌进入扫舱软管。随即，水手先(B)后(A)地将阀门关闭，然后停泵。接着，水手向货控室走去，打算去打电话给集控室问问压缩空气供应情况(此时，三副并不在现场)。 接着，水手在歧管区碰见三副，并告知三副“怀疑压缩空气未供，现在去货控室打电话给机机舱值班人员确认供气情况”。 随后，三副就一人来到3P货泵旁，因怀疑快速接头状况不好，就拆接了压缩空气端的接头二、三次。最后一次拆下时，发生了软管中货物喷溅事件，导致三副的左脸和右手臂前端被苯酚零星地溅到。 三副被苯酚溅到后，立即跑到应急冲淋装置下用大量清水冲洗，随后又跑到货控室用配制好的乙二醇与酒精(7:3 )的混合液擦洗。 立即通知大副，要求代理安排车辆前往医院救治。随后，自行前往医院救治。 次日下午1500左右，水手长布置完洗舱工作后，将步桥上的一根外观老化的扫舱软管拿到生活区左舷更衣室门口进行更换。在美工刀切下的瞬间，软管中的苯酚飞溅而出，正好喷到水手长的面部。 水手长被苯酚喷到之后，立即跑到更衣室洗脸盆旁用大量清水冲洗。随后又跑到货控室用配制好的乙二醇与酒精(7:3 )的混合液擦洗。 立即报告大副，通过船长与公司联系，紧急送岸急救。 2、事故原因分析 1)培训不到位(船上和岸基二方面都存在缺陷、大副和水手长都为首次装卸苯酚货物); 2)三副检查压缩空气管中空气压力大小的方法不正确; 3)值班水手未遵守扫舱作业程序; 4)水手长未遵守安全管理须知中关于工前会的要求;(为在工前会上讲明修理扫舱轮管这项工作) 5)三副和水手长作业时未穿戴合适的个人防护用品; 6)卸货过程和日常维修的监督不到位; 7)舟合舶事故经验教训分享的整改措施不到位; 8)装载危险货物时，岸基以及船长的监控没有具体要求。 3、事故教训和安全建议 1)加强货操作业安全的培训，尤其是高危货物MSDS培训及操作安全意识培训。 2)塑造良好的安全文化氛围，培养安全行为习惯，如按章操作、班前会、交接班、有效信息传递、设备设施维保、PPE佩戴和履行职责及岗位责任; 3)加强事故发生后船舶对事故经验教训分享和及时制定实施整改措施; 4）制定危险货物运输岸基、船长的具体职责要求。