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湖南省创新创业带动就业省级示范基地申报评选表 地址 注册所属地 （请按营业执照、组织机构代码证填写、下拉菜单选择至区县） 法人 法人身份证号码 证件编码 （上传相关证件的扫描件或照片） 统一社会信用代码: 组织机构代码： □ 营业执照登记号码： 成立日期 （请按营业执照、组织机构代码填写） 经营项目 基地类型 □科技型创业载体 □大学生创业为主载体 □农业型创业载体 □返乡农民工创业为主载体 □工业型创业载体 □留学归国人员创业为主载体 联系人 联系电话 吸纳稳定就业情况 现有入驻企业个数入驻企业创业带动就业人数 基地所有企业年生产经营总收入 （万元）基地所有企业年利润总额（万元） 序号 入驻企业名称 注册成立时间 入驻时间 吸纳就业人数 吸纳就业困难人员数 社会保险参保人数 2015年生产经营收入 2015年经营利润 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 科技 含量潜力 情况 获得专 利情况 （请上传相关专利证书 编号 企业名称 专利编号 专利项目名称 证书附件