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肝破裂的急诊诊治  肝脏外科解剖 1、肝脏的体表投影 肝脏是人体最大的实质性器 官，大部分位于右上腹的膈 下和季肋深面，仅小部分超 越前正中线达左季肋部。肝 脏可随呼吸上下移动，上界 达右锁骨中线第5-6肋间，下 界与右肋缘平行。肝脏左右 径（长）约25cm，前后径（宽） 15cm，上下径（厚）6cm，重约1200~1500cm，肝脏血供丰富，组织厚而脆，受外界暴力损伤而破裂出血。 2、肝脏的毗邻 3、肝脏的分叶与分段 肝内有两个管道系统，一是包裹于结缔组织内的门静脉、肝动脉和肝胆管组成的Glisson系统，一是位于叶间、段间的肝静脉所组成的肝静脉系统。肝脏有3个主裂（正中裂-cantile线）、左叶间裂、右叶间裂、两个段间裂。分为五叶四段。 couinaud以肝裂及门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏分为8段。尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段。 4、肝脏损伤的原因及分级 据统计：战时肝破裂在腹部损伤中占26.7%，平时约占交通事故伤的16%-30%，右肝多于左肝。主要由钝挫伤和穿入伤所致。据调查：交通事故和暴力事件占肝脏外伤的绝大多数。世界各地发生肝脏外伤的原因不同，北美及南非枪伤和刀刺伤占大多数，欧洲和澳大利亚钝性伤较多。我国肝脏损伤的类型同欧洲及澳大利亚基本相似，以钝性闭合性损伤较多。 1、交通事故或从高处坠落时由于肝脏受到撞击，可导致肝脏从膈肌撕脱，肝脏右前叶（V、VIII 段）和右后叶（VI、VII段）部分撕裂，同时易伤及肝右静脉。 2、腹部受到直接撞击可导致肝脏中心碎裂伤，涉及到IV、V 和VIII 段，形成星形裂伤，可导致肝动脉、门静脉及肝静脉破裂。 3、肝脏钝性伤多在肝脏右后叶, 锐器伤可累及血管，如刀刺伤可伤及肝静脉、下腔静脉、门静脉及肝动脉损伤。 4、枪击伤时由于枪弹速度效应，血管损伤会更严重。 5、当肝脏受到剪切力时，肝静脉汇入下腔静脉连接处容易破裂引起大出血。 肝破裂的死亡率 第一次世界大战时肝破裂的死亡率高达66.8%，随着抗休克等复苏技术的进步，第二次世界大战期间肝破裂死亡率下降到27%。后来肝脏手术的发展，在朝鲜和越南战争，美军肝破裂死亡率分别降到14%和8.5%。当今随着机动车辆的剧增，肝破裂死亡率仍有10%左右。 单纯的肝破裂及开放性肝破裂的死亡率较低，而复杂性肝破裂及闭合性肝破裂死亡率较高，约占肝外伤的12%-24%，死亡率高达50%以上。 肝破裂的分级 肝损伤的分级方法，有三种： l994年美国创伤外科协会提出如下分级法： 5、肝破裂的分级 国内肝破裂的分级： 国内301医院黄志强肝外伤分级： Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm； Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支； Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。 中山恒明肝外伤分度： Ⅰ度：包膜撕裂肝实质伤； Ⅱ度：伤口长不及3cm，深不及1cm的轻度裂伤； Ⅲ度：伤口长5-10cm，深1-4cm的较大裂伤； Ⅳ度：伤口呈星芒状或粉碎状的爆裂伤。 6、肝破裂的诊断 7、肝破裂辅助检查 1、实验室检查：血常规、生化、血气等。肝破裂一般有HGB、RBC及HCT都会降低，WBC会升高。 2、腹腔穿刺及灌洗：一般取右下腹穿刺，如吸出血液为阳性，若未抽的，可行腹腔灌洗后再抽的，抽出血性液体为阳性。但肝内、肝包膜下血肿则为阴性。据文献报道：诊断性腹腔灌洗对于判断具体器官损伤或者腹膜后损伤毫无价值，并且阳性率高，可导致30%病人行不必要的手术，此法被B超、CT取代，但仍被用在设备落后的基层医院。 3、B超：是腹部损伤的主要诊断方法，其对腹腔内游离液体诊断敏感，其特异性为95%～100%，敏感性为63%～100%，已经取代了诊断性腹腔灌洗。B超不能诊断肝脏实质和血管损伤的准确程度，且B超诊断阴性也并不能完全排除肝脏损伤，在可疑情况下需行CT检查。 4、CT检查：目前CT已经成为诊断腹部损伤血液动力学稳定病人的金标准，CT诊断肝脏损伤敏感性为92%～97%，特异性为98.7%。它既能提高肝脏损伤的诊断率，又能判断损伤程度。多层CT增强扫描还可以进行血管重建。CT比较容易明确肝脏损伤的类型和程度。肝脏损伤的非手术治疗很大程度上依赖CT诊断。根据CT 值可以判断血凝块（45～70HU）和活动性出血（30～45HU）。最高的CT 值集中的部位表明是出血的来源。 5、介入肝脏血管造影：可以了解肝内损伤血管，进行血管栓塞止血，有文献报道介入治疗控制肝脏损伤出血，成功率为68%～87%。 B超表现 CT表现 DSA表现 8、肝破裂的急诊处理 肝破裂的治疗应根据患者的全身情况、肝外伤分级、有无合并伤等决定治疗方案。 目前手术仍是肝破裂的最好