GIOP的诊治进展摘要.ppt

一个医生感觉他用激素还可以的时候，他就成了真正的风湿科医生或肾科医生或*专科医生 当同行也认为他用糖皮质激素还可以的时候，他就成了专家 好医生不会轻易更改别人的方案好医生的方案不会轻易被人更改 当你觉得你很会用激素的时候，你已伤人无数，用过的病人总是多于不足的病人，避免过犹不及 糖皮质激素导致骨质疏松分类 内源性： 库欣综合征Cushing 综合征，1932年Cushing 确认过量的内源性糖皮质激素与骨质疏松的关系 外源性： 长期应用糖皮质激素 Angeli A, et al. Bone, 2006, 39:253-9. 寂静的杀手 松质大于皮质，腰更多见 椎骨骨折中仅有30％有症状 X线报告的椎骨骨质只有1/3,2/3病人没有被放射科医生报告 无论临床还是放射学椎骨骨折，其相关并发症及死亡率升高 551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量≥1350mg，无后背痛症状的绝经后妇女 无症状性椎骨骨折发生率(%) Ross PD et al. Ann Intern Med 1991;114-23. Silverman SL. Bone 1992;13 (suppl 2):S27-31. Cooper C, et al. Am J Epidem 1993;137:1001-5.Lyles et al. Am J Med 1993;94:595-601. Schlaich C, et al. Osteoporos Int 1998;8:261-7. 骨质疏松的影响 活动能力下降 活动减少引起更多的骨量丢失 腹部压迫、食欲减退 肺功能减退 睡眠失调 自尊受损 寿命缩短 Photo courtesy of the National Osteoporosis Foundation 口服糖皮质激素剂量低于5mg/d时，骨折相对发生率高20％左右；当剂量达20mg/d时，则比对照组高出约60％ 应用7.5mg/d6个月升高达6倍以上，2.5-7.5mg/d组也明显升高 骨折危险与糖皮质激素日剂量有关 生理剂量GC也增加骨折危险 糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率 van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:777–87. 更与使用时间和累积量相关 前3个月快速下降 6个月达高峰，以后缓慢、平稳下降 1年后流失率达到5-15%，1年以上骨质疏松症发生率高达30-50% 糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0.2% van Staa TP, et al. Rheumatology, 2000,39:1383-9. 英国全科医师研究数据库（GPRD）选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群 非椎体骨折校正相对发生率 日平均使用剂量（mg） 2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2.0 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 0 5 10 15 20 25 糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失 成骨细胞：分化? 、增殖? 、凋亡? 内环境，骨骼局部因子合成 肠钙吸收? 尿钙排泄? PTH ? 性激素合成? Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19. 破骨细胞：聚集? 、分化? 骨形成? 骨吸收? 糖皮质 激素 骨 内 主 要 途 径 外 环 境 骨量丢失 非靶向药 糖皮质激素是生命不可或缺的重要物质，其最大问题就是它的作用太多、太广泛，而我们往往只需要其中1-2个作用，其他作用则成了副作用 皮质激素受体 热休克蛋白90 核膜 mRNA nGRE +GRE 激素反应靶基因 X 细胞因子 诱导型一氧化氮合成酶 环氧酶－2 (COX-2) 磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1 脂皮素 -1 IL1受体拮抗剂 IL-10、12 b受体 内核酶 中性肽链内切酶 GCS GRE糖皮质激素反应分子 用药前评价 计划长期使用糖皮质激素前必须对病人骨质情况进行评价 骨密度测定 骨折风险评价 骨质疏松防治标准 测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松 1、Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, de LC, Melton III LJ et al. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-9. GIOP导致的骨折相对危险性与骨密度差异无明显相关 GIOP导致骨折风险与BMD的荟萃分析 FRAX：WHO推荐的危险度评估工具 FRAX评估的危险因子，还有？ 肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗