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個別輔導紀錄冊 學 校： 胡適國小 學 生： 認輔教師： 老師 個 案 姓 名 性 別 (男 (女 生 日 年 月 日 籍 貫 班 級 年 班 身分證字號 家長或監護人 職 業 聯 絡 住 址 (中研里 (九如里 (舊庄里 ( 鄰 路/街 段 巷 弄 號 樓 電 話 輔 導 者 老師 接 案 日 期 一、個案轉介： (導師轉介(輔導室轉介 (家長主動求助 (學生主動求助 (其他______ 二、問題行為概述 (家庭失和 (家庭突遭變故 (過度依賴 (拒學 (逃學 (逃家 (打架 (偷竊(說謊 (人際關係不佳 (自我傷害 (過動衝動 (暴力行為 (憂鬱傾向 (行為散漫 (衛生習慣欠佳 (價值觀偏差 (沉迷網路、電玩 (家長管教失當 (情緒不穩 (在外遊蕩 (消極退縮 (破壞公物 (親子關係疏離 (學習動機低落 (其他__________________________ 三、個案背景