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資優學生個別輔導計畫 縣市： 學校： 教育階段：□高中 □國中□國校□學前 一、 出生年月日 身份證號碼 監護人 與學生關係 □父親 □母親 □其他 監護人電話 (H) 手機: (O) 家庭文化特質 □原住民 □新移民 □低收入戶 □僑生 二、家庭背景與環境 （）（） □父親 □母親 □其他 主要學習協助者 □父親 □母親 □其他 個案與家人 相處情形 □良好 □有相處問題：□富裕 □小康 □清寒 □其他 家長管教態度 □民主式 □權威式 □放任式 □其他 （） 三、（）（） 四、學習興趣分析(可複選) 科學興趣 人文與藝術興趣 其他特殊才能 數學 生物 物理 化學 地科 天文 地質 電腦 其他：：： (請勾選) 身心障礙類別 (請勾選) 一般智能優異 □一般智能 □無 □智能障礙 □視覺障礙 □聽覺障礙 □語言障礙 □肢體障礙 □身體