病历书写2013A.pptVIP

护理病历书写 目录 1. 护理病历书写目的 2. 护理病历的内容 一般资料 病史摘要 入院前病人的疾病发展情况 例如： 高血压2年,未规律服药治疗,平时血压140-160/90-100mmHg。冠心病20余年,慢阻肺10余年,糖尿病6余年。 2012年 3月28日在安阳医院入院期间出现右侧气胸，行胸腔闭式引流，住院21天，症状好转，出院。出院后，患者于家中氧疗装置吸氧治疗一年。 否认肺结核、肝炎等传染病史，否认中风， 否认外伤，否认输血史 入院查体 身体评估 一般评估：全身状态、皮肤、淋巴结 头部评估 颈部评估:颈部外形与运动、颈部血管、甲状腺、气管 胸部评估:胸壁胸廓及乳房、肺部和胸膜、心脏、血管 腹部评估 脊柱和四肢评估 肛门、直肠和生殖器官评估 神经系统评估 举例 慢性肺源性心脏病、心功能不全（心功能三级）、支气管哮喘、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压2级、糖尿病2型 肺部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鸣音，双下肺可闻及少量湿罗音，心前区未见隆起 心脏：心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，以及抬举性搏动，心界不大，心率79次/分，律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。每分4次。 初步护理诊断 入院