牡丹区中心院健康小屋调查问卷.docVIP

“健康小屋”现状调查问卷 填表说明：本调查所涉及的“健康小屋”是指提供自助健康检测服务，引导大众养成自我管理健康意识的场所，凡符合该定义但未被称为“健康小屋”（例如健康加油站、自助检测点等）的场所均在调查范围之内。本调查旨在了解我国“健康小屋”建设现状，不作为任何评比的依据。纸质版调查问卷由每个“健康小屋”的负责人或知情者填写。选择题请在○或□内打√,填空题请将答案填写在横线上。各区（县）行动办将本区（县）所有问卷审核后统一录入网报系统。 （问卷编码由各区县行动办人员在录入时统一填写，编码共九位数，前六位为调查地点行政编码的前六位，如：北京市东城区的行政编码为110101；后三位为本区县调查流水号，顺序为001-999。请在每一份问卷的每一页都填写相同的问卷编码。） 问卷编码：□□□□□□□□□ 填表日期：_____2015__年__6__月__13__日 省/自治区/直辖市：_____山东省_________ 市/地区：_____菏泽市__________________ 区（县）：__________牡丹区_____________ 街道（乡镇）：___________________ 填表人姓名：____________________ 填表人单位：_________牡丹区中心医院___________ 填表人联系方式：________________ 基本情况