中国糖尿病血酮专家共识解读.ppt

DKA 临床表现有多尿、多饮、多食、体重减轻、呕吐、 腹痛、脱水、虚弱无力、意识模糊，最终陷入昏迷。查 体发现有皮肤弹性差、Kussmaul 呼吸、心动过速、低 血压。DKA 患者常见( ＞50%) 症状为恶心、呕吐和弥漫性腹痛，故对腹痛患者需认真分析，因为腹痛既可是 DKA 的结果，也可是 DKA 的诱因( 尤其是年轻患者) 。临床以腹痛为主要症状的 DKA 患者 误诊率最高，部分患者甚至误诊为阑尾炎、腹膜炎而 进行手术治疗。 全国医疗机构 DKA 的诊治水平参差不齐，有文献报道 DKA 误诊率高达 41%。造成 DKA 患者误诊的原因有以下几点: ①临床医生警惕性差，对本病缺乏认识，思维片面，病史询问不详细， 实验室检查不全面，只注意表面症状，忽略了患者伴随多尿、脱水等表现; ②患者对糖尿病认识存在误 区，未能及时就诊，导致病史提供有误，延误诊疗; ③ 对患者及其监护人员的糖尿病知识教育不足，导致部分患者欠缺日常血糖监测，合并发热、呕吐等症状时未及时就诊，使诱发因素掩盖 DKA 临床表现 《中国糖尿病血酮监测专家共识》解读 武隆县人民医院 刘仁海 2016.5.31 近年我国糖尿病患病率显著升高，最新的糖尿病流行病学调查显示，2010 年我国 18 岁以上成人 糖尿病患病率为 11. 6%，糖尿病前期患病率为 50. 1%，更令人担忧的是，这次调查还发现只有30.1%的糖尿 病患者得到及时诊断，25.8%的患者得到治疗，而得 到治疗的糖尿病患者血糖达标率仅为39.7%。较低的诊疗率和控制率使糖尿病患者存在糖尿病急性并发症的风险，若诊疗不及时可能危及生命。 概况 糖尿病酮症酸中毒( DKA) 作为糖尿病最常见的急性并发症，具有较大临床危害性，不及时、不恰当的治疗可显著增加脑水肿、永久性神经损害和死亡的风险。近20年随着标准化治疗方案的实施，DKA病死率逐渐下降，但在老年患者以及合并有危及生命的严重疾病者，病死率仍较高。据报道，英国和美国老年和合并有严重疾病的DKA患者病死率高达 5.0%，而我国更是居高不下 DKA 的误诊、误治不仅增加了患者的住院时间及医疗费用，且显著增加 DKA 的发生率，甚至危及生命 酮体是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间产物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。同葡萄糖一 样，酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用，在葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体供能，是人体在饥饿状态下的重要能量来源。正常人血液中酮体含量极 少，当某种生理状态( 如饥饿、禁食、严重的妊娠反 应) 导致体内糖供应障碍或病理状态( 如糖尿病) 下胰岛素急剧缺乏而使体内糖利用障碍时，脂肪酸就成为主要供能物质，可在肝脏内氧化生成大量酮体。 DK 和 DKA 是较为常见的病理性酮症状态，其基本环节是胰岛素缺乏或有效作用减弱，同时多种反向调节激素如胰升糖素、儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及生长激素等水平升高。 酮体的生成与代谢 一般情况下血酮体中β-羟丁酸约占酮体总量的70%，乙酰乙酸占28%，丙酮占2%，而这一比例在疾病的演变过程中有所变化。在 DKA早期或缺氧严重时，乙酰乙酸转化为β-羟丁酸，从而使β-羟丁酸/乙酰乙酸比值从正常的2 ～3∶ 1 提高到 16∶ 1。予补液及小剂量胰岛素治疗， β-羟丁酸被氧化成乙酰乙酸， β-羟丁酸/乙酰乙酸比值下降，酮体水平 整体下降 由于DKA临床易误诊、误治，故血酮监测具有十分重要的意义。血酮体水平是 DK 和 DKA 诊断 的重要指标之一，血酮体检测贯穿DKA诊断、治疗和预防的整个过程中。血酮检测主要有以下两方面 的临床意义: 血酮监测的临床意义 ①酮症诊断: 在 DK及DKA 的诊断过程中，血酮体水平高于正常是必要的诊断标准之一。 英国成人DKA 指南和《中国高血糖危象诊断与治疗指南》将血酮体≥3 mmol/L 或尿酮体阳性( 即尿酮体 ++以上) 作为 DKA 诊断的三大重要标准之一，后者还建议多次随机血糖均 ＞13.9 mmol/L的患者进行床旁血酮监测，以筛查DK及 DKA。在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血酮筛查，对DK和DKA的即时诊断和临床治疗安全性评估有重要意 义。 ②治疗监测与效果评估: 研究显示血酮下降说明DKA 缓解，其下降速度可作为疗效的评估指标， 因此监测血酮值对评估治疗的有效性有重要的临床意义。建议发病后4 ～ 6h每小时监测血糖及血酮水平，当酸中毒缓解、阴离子间隙恢复正常，则降低监测的频率。酸中毒持续存在且治疗无效可能是由脓毒症、并发症及胰岛素剂量不足引起，此时须重新进行评估，及时干预。 血酮监测的临床适应证 为避免DKA误诊、误治，《共识》要求糖尿病患者存在以下情况时应及时监测酮体: ①胰岛素治