保险合同医保限制条款的效力审查及适用(第26届学术讨论会).doc

保险合同医保限制条款的效力审查及适用 江苏省南京市江宁区人民法院 黄祝祯 二○一四年五月八日 保险合同医保限制条款的效力审查及适用 引 言 2012年11月27日，最高人民法院公告发布《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十五条第二款规定：“人民法院审理道路交通事故损害赔偿案件，当事人请求将承保商业三者险的保险公司列为共同被告的，人民法院应予准许。”，该规定从诉讼程序角度赋予了道路交通事故案件当事人的诉讼程序选择权，最大限度的为当事人提供了诉讼便利，但由于交强险和商业三者险的法律关系性质不同，对于该两种法律关系的合并处理，如何在最大限度确保当事人诉权和诉讼便利的前提下，尽可能的节约司法资源，顺利实现两种法律关系的有效对接仍需在实践中进一步摸索，典型如对于商业三者险合同中关于非医保用药的扣减的约定成为通例，司法实践中保险公司往往依据保险合同约定进行抗辩，认为被保险人或受害人医药费用中非医保用药部分所产生的费用不属于保险公司赔偿范围从而不予理赔，而在交强险制度下则一般不区分受害人的用药属性，故在合并处理交强险和商业三者险的机制下，如何合理平衡各方当事人的权利义务关系，达到既充分体现交强险的公共属性同时能兼顾商业保险的盈利属性，充分发挥保险分散社会风险的功能，就成为摆在人民法院面前的一项重要课题。 本文拟以《解释》第二十五条第二款的规定为切入点，着重探讨交强险条款以及商业保险合同中关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”约定（以下简称医保限制条款）的有效性的司法审查及法律适用问题，而这也是长期困扰我国保险合同纠纷案件处理实践的一大难题，司法实践中对保险合同中医保限制条款的效力认定及适用也是众说纷纭，莫衷一是，缺乏统一的认定标准，影响了法律适用的统一性，客观上损害了法律的威信,也不利于充分发挥保险分散社会风险的功能。 一、司法实践中医保限制条款的处理方式 1、认定医保限制条款无效，对医保用药和非医保用药不做区别对待，其主要依据是认为医保限制条款系保险公司制定的格式条款，限制了被保险人的权利，不合理的免除了保险人的义务，违反了保险法的强制性规定，超出了投保人的合理期待，且通常对于该格式条款保险公司没有履行明确说明义务，故认定医保限制条款无效。 2、认定医保限制条款有效，但实际处理中对非医保用药费用的核减方式存在差异，有的法院系按照一定的比例如10%到20%的比例扣除非医保用药部分的费用，而不准确核算非医保用药的实际数额，比较便于操作；有的法院则据实扣除非医保用药部分费用，但将非医保用药的举证责任分配给保险公司，否则由保险公司承担不利后果或者通过鉴定或是借助当地社保中心协助审核确定非医保用药的费用数额；有的法院则是扣除保险公司非医保用药的费用与同类型医保用药的费用的差额部分费用。其认定医保限制条款有效的依据主要是认为保险合同系合同双方真实意思表示，保险合同中对医保限制条款也有明确约定，属于保险公司风险控制的需要，保险公司保费的收取也是基于保险条款设置通过精算确定的，与交强险等公益性保险明显有别，在保险公司履行了明确说明义务的前提下，应当认定有效。 3、原则上认定无效，但为防止道德风险，避免受害人滥用药物，小病大养，滥用医药资源，对意外伤害险、短期健康险等受害人自身一定程度上能够控制用药范围的险种，如保险公司已履行了明确义务，则认为应尊重当事人的意思自治，不宜随意否定医保限制条款的效力。 上述三种意见从本质上反映了合同自由与合同效率之争，体现了保险行业利益与以人为本理念的冲突，同时也凸显了当前我国保险行业发展的不成熟以及立法和司法规制的滞后性，不能及时的回应司法现实。另外，上述三种意见主要建立在保险公司对格式条款是否履行了明确说明义务的基本前提之上，也即如保险公司对医保限制条款进行了明确说明则原则上应认定医保限制条款有效，审判实务中也侧重审查保险公司对医保限制条款是否履行了明确说明义务，区别在于对一些特定情形如受害人自己一定程度上能够控制用药范围情况下，为防止出现实质不公，依据利益平衡的原则作出微调。应该说随着保险公司逐步顺应保险法的要求，在保险公司保险条款的设置更加科学、合理，明确说明义务履行更加充分的情形下，对于医保限制条款本身的效力认定原则上应持肯定意见，需要关注的是在确认医保限制条款合法有效的前提下，关于医保限制条款的审查标准、适用范围、基本医疗保险标准应如何界定以及非医保用药的扣减原则及方法等问题还需进一步厘清。 二、医保限制条款的审查标准 （一）明确说明义务履行 保险合同明确说明义务的履行系保险法最大诚信原则的基本要求，保险公司明确说明义务的履行是否充分直接关系到投保人决定是否选择投保以及投保的险种类型。责任免