附件4-1北京市废旧放射源送贮（返回）备案表.docVIP

辐射安全许可证部分终止申请表 申请文号： 受理编号： 批准文号：粤环辐审[ ] 号 单位名称 (盖章) 地 址 证书编号 发证日期 年 月 日 法定代表人 证件类型 号码 原许可活动种类和范围 部分终止后的活动种类和范围 经办人 电话 附 件 辐射安全许可证正、副本 其他 环保部门意见: □ 同意部分终止 □ 不同意部分终止（另附理由） (盖章) 经办人： 日期： 填表说明： 本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。 部分终止后，再新增设施或者场所按照许可证申请或增项要求办理。 附件：　　　　部分终止活动种类和范围 （一）放射源 序号 核素 类别 总活度(贝可)/ 活度（贝克）×枚数 活动种类