重症支气管哮喘_培训课件.pptVIP

重症支气管哮喘 吉林大学中日联谊医院急救医学科急救医学教研室 主讲：霍鹏飞 概　　念 重症支气管哮喘是指支气管哮喘持续或急性发作，经常规治疗症状不能改善或继续恶化，并逐渐或迅速发展至呼吸衰竭危及生命的哮喘。临床常见类型有两种：缓发持续型和突发急进型。 病因及发病机制 一、缓发持续型 １、持续低氧血症 ２、心律失常 ３、药物减敏、剂量加大，药物毒性增加 ４、内源性糖皮质激素不足 ５、治疗因素 二、突发急进型　　特异性超敏反应 诱　　因 １、诱发因素持续存在 ２、激素使用不当 ３、感染　病毒感染是主要因素 ４、精神因素 ５、酸中毒 ６、其他 临床表现 １、呼吸困难、喘息、咳嗽，呼吸频率30次/min或呼吸微弱伴节律异常； ２、辅助呼吸肌收缩，表现为矛盾呼吸，胸部呈过度充气状态； ３、听诊有广泛哮鸣音，危重者呼吸音或哮鸣音消失，称为“沉默肺”； ４、出现紫绀提示极重度发作 ５、心动过速，心率120次/min，晚期表现为心动过缓或心律失常、低血压。 ６、重症哮喘者有大汗，喜坐位； ７、意识模糊是重症发作的终末表现，昏迷是预后不良的特征。 呼吸频率30次/min＋沉默肺＋紫绀＝重症三联症＋心动过速＝重症哮喘四联症 肺　功　能 吸气峰流速(PEF)150L/min或预计值的30%者　　　入院治疗 FEV25%预计值，PEF60L/min，肺活量（VC）1.0L　　　严重哮喘发作 成年哮喘病人PEF50%预计值　　　重症发作 PEF33%预计值　　　危重或致命性发作 血气分析 PaO260mmHg，出现高碳酸血症提示哮喘为重。重症哮喘最常见的酸碱平衡失调为单纯性呼吸性碱中毒，加重时可出现呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒，并常与呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒混合存在。 诊断要点 １、休息时明显气短； ２、不能平卧，呈端坐体位； ３、谈话不能成句，只能说单句，甚至不能说话； ４、精神状态不佳，常有焦虑或烦躁，甚至嗜睡或意识模糊； ５、大汗淋漓，极度虚弱； ６、呼吸频率30次/min，抑或呼吸不整，微弱甚至呼吸停止； ７、常有辅助呼吸肌运动，如胸骨凹陷，或胸腹部矛盾运动，提示呼吸肌疲劳； ８、肺部广泛性哮鸣音甚或“沉默肺”，提示呼吸肌疲劳； ９、脉率120次/min，或心动徐缓； １０、常有奇脉，若无提示呼吸肌疲劳； １１、初用支气管舒张剂后的PEF占预计值或本人的最高值的百分比50%或100L/min（成人）或反应持续2h； １２、PaO260mmHg，PaCO245mmHg，动脉血氧饱和度(SaO2)90% 抢救与治疗措施 一、合理氧疗 １、无二氧化碳潴留者　　氧浓度30～50%； ２、有二氧化碳潴留者　　氧浓度24～28%； ３、目的：使PaO260mmHg，SaO290%； ４、无效者：采用机械通气治疗。 二、支气管解痉药物的应用 （一）、茶碱类药物 １、氨茶碱　　为救治急性重症哮喘的首选药物。在重症哮喘PaCO2正常或升高，以及对β－受体激动剂治疗无反应者可早期静脉使用氨茶碱，也可与糖皮质激素联合使用。静脉注射一定要缓慢，否则可致突发心律失常甚至死亡。 ２、二羟丙基茶碱（喘定）　　平喘作用弱于氨茶碱，但对心血管的副作用较氨茶减弱，对老年人和心脏病患者使用较安全。 （二）、拟肾上腺素药 １、肾上腺素　　可作为无高血压、心脏病的年轻重症哮喘时紧急应用。 ２、沙丁胺醇（舒喘宁）和舒丁喘宁（妥布他林）等β２－受体激动剂　　可雾化吸入、皮下注射和静脉给药。对大多数病人吸入给药与静脉和皮下给药效果相同但副作用较少。所以，给药途径首选吸入法，对呼吸极度微弱，不能吸入者可采用皮下和静脉给药。如出现心动过速或过缓及肢体震颤等反应时应限制使用剂量。 （三）、胆碱能拮抗剂　　其作用弱于β２－受体激动剂，但与β２－受体激动剂联合应用有相加效果，常用药物如异丙溴化托品（爱喘乐）及沙丁胺醇与异丙托品组合制成的气雾剂（可必特）。 （四）、糖皮质激素　　及时、适量使用糖皮质激素往往是抢救成功的关键，其治疗哮喘的机制为减少炎性细胞在气道的聚集、活化、上调β２－肾上腺素能受体，降低血管通透性，减少黏液分泌等。应用原则为适量、短效制剂、静脉给药。常用药物有氢化可的松、甲基强地松龙、地塞米松等。 三、补液及纠正酸碱失衡 　　　在不能经口摄入时，静脉补液2500～3000ml/24h，足够纠正脱水。对无脱水的病人一般情况下1500ml生理盐水可满足需要。过多输液有增加肺水肿的危险性。以二氧化碳潴留为主的酸血症，应以改善通气为主；若pH失代偿明显，可补充小剂量重曹。 四、机械通气治疗 （一）、适应症 １、经常规药物治疗后病情仍不断恶化并伴有明显的呼吸肌疲劳甚至衰竭，呼吸频率40次/min，不能说话，大汗淋漓，尿量减少，意识障碍； ２、心率140次/min（且持续3h），脉搏减弱并出现奇