莱城区预防种门诊需上报验收和审核材料材料表格和模板.docVIP

山东省验收申报表 名称 地 址所属单位门诊门诊医疗机构执业许可证 服务区域界定范围 服务区域覆盖 人口数 工作人员数 兼职 批准设立时间 县级卫生行政部门意见 月 日 （盖章） 市级卫生行政部门意见 年 月 日 （盖章） 设备类型 总数量 总容积 （升） 正常运转数量 待修 数量 报废数量 备用数量 中央 财政 省 财政 市 财政 县 财政 国际项目 自购 其它 来源 小计 冷藏车 疫苗运输车 － 普通冷库 低温冷库 普通冰箱 冰衬冰箱 低温冰箱 冷藏箱 冷藏包 — — — — — — — — — 冰排 — — — — — — — — — 备用冷库 制冷机组 — 发电机 — 填写说明：各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。 填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： XX镇 (社区卫