2015运行人员误操作事故分析报告.docVIP

2#汽轮机组开机过程中，1#汽轮机 进汽主管破裂事故报告 一、事故发生时间： 2015年1月7日，19:10 运行乙班 二、事故发生经过和操作情况： 1月7日19时10分，2#汽轮机组在正常执行《开机操作票》开机过程中，在汽轮机主进汽压力升至1.25MPa，温度45度时，汽机运行班长000要求汽机司机田应军开启1#汽轮机进汽电动门前疏水阀泄压，在排水泄压半小时后，压力降至0.25MPa时，车间传来异响，汽机班长立即要求汽机司机000外出巡视，000迅速发现原因，1#汽轮机进汽电动门漏水，值长000与班长000立即赶到现场，发现漏水较大，且水流到0米设备开关上，值长安排电气切断电源，并用胶皮覆盖。 三、原因分析： 1、直接原因：管道内产生水冲击，是产生本次事故的主要原因。 1）因为1#机进汽旁路门内漏，在2#机开机过程中1#机进汽阀门管道内积水，在打开疏水阀时开度过大，导致管道产生水冲击，致使管道涨裂。 2）1#汽轮机组停机后疏水阀处于关闭状态，管道积水，加之疏水管束过于集中，导致串汽。 2、间接原因：1#机进汽管道因机组启停频繁，导致材质的热应力受到损伤，在发生较大冲击时易发生管道变形或破裂。 四、防范措施： 1、提高各级人员的管理能力，在员工培训过程中应针对设备的原理，性能、结构和操作程序进行培训，加强《岗位操作规程》的学习，加大员工实践操作技能，提高操作