安徽省超声医学质量控制中心医疗质量控制标.doc

安徽省超声医学质量控制中心医疗质量控制标准 自查总得分：（ ）（总分：400分；合格分值：二级医院，≥320分；三级医院，≥360分。） 一、超声科管理要求（60分） 评价项目 分值 评价要点和标准 评价方法 自查评分 扣分原因 备注 1．依法执业执行、医学相关法律、法规情况 5 贯彻落实各项法律法规，依法取得相关许可，严格按照超声诊疗科目执业，各项服务项目符合国家法律法规。 相关的法律、法规---《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等。 查看《医疗机构执业许可证》； 根据执业范围核对开展超声诊断检查项目情况，酌情扣分； 检查科室人员是否了解相关的法律、法规，视了解的情况，酌情扣分； 2.学科设置 5 三级医院应有独立设置的超声科，三级以下医院可设为超声波室。 查看医院相关文件。 现场查看医院超声科（室）设置情况。 3．科室规章制度 5 5 5 5 根据国家有关规定和本院相关规章制度，建立健全各项规章制度。 学习制度。 疑难病例随访。 危急值报告。 查看科室规章制度是否完整以及各项规章制度的执行情况，根据情况酌情扣分。 ①查阅科室学习制度，无定期学习制度，此项不得分。 ②查阅科室学习记录本。学习时间要求每月不少于1次，每次不少于1小时。学习记录无或不完整酌情扣分。 ①科室须制定疑难病例随访与反馈制度，须有病例分析与讨论记录。若无此制度，该项不得分。②科室须有专人负责并定期召开疑难病例分析与讨论会，疑难病例分析与讨论会须由科主任或副主任医师以上人员主持。若无此项制度扣5分。每季度会议不少于1次，每少1次扣1分。③以上资料记录是否完整。无记录或记录不完整及规范，酌情扣分。 ①科室须制定危急值报告制度，若无危急值报告制度此项不得分。 ②查看危急值报告记录本。若记录不完整、不准确，根据情况酌情扣分。 4．专业人员从业资格条件及准入管 理 5 从事专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格。人员准入符合相应的条件，应在本人所具有的资质范围内执业，不得超范围。 现场查验相关人员资格证件： 独立从事临床超声诊断的医师应必须提供《医师资格证书》、《医师执业证书》、《住院医师规范化培训合格 其中《住院医师规范化培训合格 5．岗位职责 4 包括各级医师岗位职责。科室工作人员应当熟悉并认真恪守本岗位职责。 检查工作人员职责，缺一项岗位职责，扣1分。 查看24小时排班表，如发现工作人员职称与岗位所需要求不符者，此项不得分。 抽查各类人员对岗位职责的熟悉掌握情况，岗位职责掌握不到位扣1分。 6.各级医师档案 5 建立科室医师个人及相应医疗技术管理档案。 无医师个人档案扣5分，资料不完善或未及时更新，每一例扣1分。 7.患者安全目标 3 3 防范意外伤害与处置突发事件应急预案。 患者的知情同意权。 ①未建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案扣3分，无记录扣2分，处理不到位每次事件扣0.5分。 ②科室无紧急意外抢救设备与药品扣1分，设备与药品无专人管理扣1分，发生紧急事件无记录扣1分。 科室应制定介入超声、超声造影等相关检查的知情同意书。每少一项扣1分。 8.开展质量控制 10 成立以科主任为第一负责人的科室医疗质量与安全小组，有工作职责、年度工作计划和活动记录。应有一名专职或兼职质量管理人员负责日常工作。 未成立科室质量控制小组此项不得分，无质控活动记录扣5分；现场查看质控记录，每月应至少开展1次质控活动，每少1次扣1分。 评价项目 分值 评价要点和标准 评价方法 自查评分 扣分原因 备注 1．检查室条件 10 超声检查场所实用面积要求（以1室1机计算）：面积原则上应≥15m2，超声介入室应配备一般消毒设施（紫外线灯或空气过滤消毒设备等）。 科室应具有必要的抢救措施与设备，至少应配备抢救车1辆。车内装有消毒隔离套、消毒用品、注射器及针头、止血带、听诊器、血压计、常用急救药品、手电筒等设备。 每一单项分值均为5分，每一单项不符合者扣5分，单项内部分条件不符合者酌情扣分。 2．人员配备 10 超声检查最小团组需配备操作医师、录入员，即1机2人组合；开展超声介入应有护士1名，即1机3人组合。 科室应设有至少1名必要的专职辅助人员（导诊、登记等）。 每一单项分值均为5分，每一单项完全不符合者扣5分，部分不符合者酌情扣分。 3．专业设置 5 三级医院设置至少3个亚专业组，专业组组长为副高或以上职称。 无专业组设置此项不得分，无专业组组长酌情扣分，二级以下医院此项不要求。 4．业务水平与服务能力 10 常规开展