湖南省大型医用设备现状调查表医疗机构用.doc

附件1： 湖南省大型医用设备现状调查表（医疗机构用） :（单位盖章） 填报日期： 现有大型医用设备名称 新/二手 设备型号 生产厂家 安装日期 资金来源 年检查人次 年检查阳性人次 年开机天数 是否建立医疗设备档案 计划更新时间 购置时是否按规定程序报批 最终批复机关级别 大型医用设备配置许可证号 上次评定等级及日期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 主管大型设备科室： 联系人： 电话： 手机： EMAIL: 说明：1、现有设备可填英文缩写，包括：PET、X刀、γ刀、MM50、质子刀、断层放射治疗系统（Tomo Therapy)、306道脑磁图、内窥镜手术器械控制系统（Da Vnici S）、其他500万以上、CT、MRI、DSA、LA、SPECT（前9项为甲类大型医用设备、后5项为乙类大型医用设备）； 2、资金来源：分为（1）完全财政拨款；（2）部分财政拨款；（3）自有资金；（4）贷款；（5）捐赠；（6）国外贷款（7）租赁；（8）合作经营；（9）其他等八种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例； 3、最终批复机关级别分为县卫生局、市卫生局、省卫生厅、卫生部；大型医用设备配置许可证号按设备所属甲、乙类划分持有的甲类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备临时配置许可证的证号； 4、上次评定等级及日期只填报CT机，日期为省物价局、省卫生厅评定发文日期，评定周期为2年一次。 附表2： 湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况调查表 单位名称（按全称填写） 详细地址 邮编 主管院长 联系电话 X线电子计算机断层扫描 装置（CT）：有（ ）无（ ） 型号1： 型号2： 生产企业： 生产企业： 设备使用人员基本情况（CT专业） 姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取得年份 类别 是否换证 是（ ）否（ ） 医师 技师 备注：1、目前已开考的专业有：CT医、技师；MRI医、技师；LA医、技师、物理师；CDFI医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（γ）刀医、技师、物理师；DSA技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。 2、根据本单位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。 附表3： 湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况调查表 单位名称（按全称填写） 详细地址 邮编 主管院长 联系电话 医用磁共振成像装置（MR1）： 有（ ）无（ ） 型号1： 型号2： 生产企业： 生产企业： 设备使用人员基本情况（专业） 姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取得年份 类别 是否换证 是（ ）否（ ） 医师 技师 备注：1、目前已开考的专业有：CT医、技师；MRI医、技师；LA医、技师、物理师；CDFI医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（γ）刀医、技师、物理师；DSA技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。 2、根据本单位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。 附表4： 湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况专业调查表 单位名称（按全称填写） 详细地址 邮编 主管院长 联系电话 彩色多普勒超声诊断装置（CDFI）：有（ ）无（ ） 型号1： 台数 型号