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雇主接續聘僱外國人通報單 暨期滿轉換外國人與新雇主雙方合意接續聘僱證明書 通報日期： 年 月 日 接續聘僱 方式 □公立就業服務機構 □雙方合意 □三方合意 □ 第16條第1項第1款至第5款 □期滿轉換 原雇主名稱 □事業統一編號(8碼) □船籍編號(8碼) □身分證字號(10碼) □統一證號(10碼) 新工作類別 □ 製造工作 □ 營造工作 □ 屠宰工作 □ 海洋漁撈工作 □ 海洋箱網養殖漁撈工作 □ 家庭看護工作 □ 家庭幫傭工作 □ 機構看護工作 □ 外展看護工作 新雇主名稱 □事業統一編號(8碼) □船籍編號(8碼) □身分證字號(10碼) □統一證號(10碼) 負責人姓名 （事業類須填） □身分證字號 被看護者姓名 （家庭類須填） □身分證字號 新雇主 聯絡電話 日間電話: 夜間電話: 行動電話: 新雇主 通訊地址 □□□ 縣（市） 市（鄉鎮區） 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 新雇主接續聘僱日期及人數 年 月 日/ 共 人 新雇主轉換後之工作地點 （申請外展看護工者請填寫法人登記地址或團體設立