简化护士书写的具体做法(葛)总结.ppt

省厅《简化护士书写的实施意见》 指导思想 让患者得到实惠 《病历书写基本规范》规定 护理文书（归档）包括： 体温单 医嘱单 病程记录中的手术清点记录 病重（病危）患者护理记录 严格控制记录（教学和质控需要） 护理文书（不归档）包括： 整体护理大病历 护理评估单 交接记录单 护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单 巡视单等 医嘱执行记录（签名和执行时间） 长期医嘱单—— 由“处理医嘱”的护士签名和记录执行时间，涉及长期医嘱每一项执行，不再另设“医嘱执行单”进行记录 临时医嘱单—— 由“执行医嘱”的护士直接签名和记录执行时间 需要护理记录 病情发生急、危、重情况变化的患者 根据医嘱需要记录的患者 需要护理记录 倡导表格化护理记录： ——记录形式尽量实行表格化，根据专科特点细化具体项目，力求客观、简明、易懂、节时 ——如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相结合的形式。 不需另行书写护理记录  病情较轻或者病情稳定的一般患者 （其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其他病历资料有机结合） 简化护理管理文书 基本目录—— 计划与总结（年/月） 排班记录 护理质控记录 护理查房记录 业务学习记录 绩效考核记录 简化记录遵循原则 根据患者病情的需要。根据实际情况灵活掌握判断何时书写护理