ACS患者抗血小板治疗策略.pptxVIP

ACS患者抗血小板治疗策略阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷抗血小板治疗药物的演变 1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险 第一个噻吩吡啶类 1991年FDA批准 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜 1998年FDA批准 疗效、安全性被广泛证实*普拉格雷*替格瑞洛急性冠脉综合征（ACS）应尽早启动抗血小板治疗血小板活化出现在动脉粥样硬化早期动脉粥样硬化病变过程1动脉粥样斑块形成期（无临床症状，血小板已活化）ACS急性期（心绞痛、心梗）血管内皮损伤，血液高切变应力等因素促发血小板活化；血小板活化启动动脉粥样硬化斑块形成2斑块破裂，血小板粘附、活化、聚集，血栓形成，导致ACS急性发作2,3Wolfgang Koenig, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:15-26Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al. European Heart Journal 2013;34:719-28Franchi F, Angiolillo DJ. Nat Rev Cardiol. 2014 Epub ahead of print急性冠状动脉综合征（ACS）的抗血小板治疗UA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义临床推荐所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 ~ 100 mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg（保守治疗患者），然后75mg/d，至少12个月。考虑用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有： ①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症； ②拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。Chin J Cardiol.March 2013,Vol.41 No.3STEMISTEMI: 无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后1.立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。2.使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷剂量300mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄＞75岁），维持剂量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷剂量300-600mg，维持剂量75mg/d，至少12个月；发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷剂量，24h后口服300-600mg负荷剂量，维持剂量75mg/d，至少12个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月。新进展：ESC 2014 心肌血运重建指南ESC2014 心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗，维持剂量及时间的推荐ESC 2014 《心肌血运重建指南》推荐择期PCI术前建议服用氯比格雷600mg或更大剂量的负荷剂量，75mg/日维持剂量对于支架置入术后的抗血小板治疗，药物洗脱支架（DES）置入术后应给予双联抗血小板治疗6 个月接受第二代DES 置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3 个月而对于存在高缺血和低出血风险的患者，或许可以给予双重抗血小板治疗6 个月以上ACS PCI在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂并维持超过12个月：氯比格雷600mg负荷剂量，维持剂量75mg/日；替格瑞洛180mg负荷剂量，维持剂量90mg，2次/日；普拉格雷60mg负荷剂量，维持剂量10mg/日；抗血小板药物需有效平衡出血与缺血争取实现临床净获益 (显著疗效+低出血风险)Ferreiro JL,?Sibbing D,?Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡平衡策略缺血出血对于心脑血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者，建议继续双抗治疗过早停用抗血小板药物者临床结局更差出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量急性、严重出血威胁生命时，可能需暂时停药对小出血者，可在监测下继续服用抗栓药物Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识. 中华内科杂志. 2009:48(7):607-11.Hamm CW, Bassand JP, Agewall S,