20156护理查房耿佩夏.docVIP

2015年针灸康复中心业务查房记录 科 别 针灸康复科 日 期 215-6-16 主持人 彭莉君 责任护士 张宏霞 主查人员 王慧 赵静 考核人员 彭莉君 患者姓名 耿佩夏 床号 18-46 住院号 978323 参加 人员 彭莉君、李惠、李多秀、陈晨、杨静、王慧、赵静、马晓萍 朱雪莹、黄明娟、薛梅、张宏霞、王敏 业务查房内容：中风-中经络（气虚血瘀） 一、主持人（开场白）：今天我们所查疾病是中风，由护师张宏霞、王慧、赵静组成的小组查房，希望通过本次查房，学习提高该疾病的相关医学知识，共同探讨常规护理的措施和方法。希望大家积极参与，多多指导。下面由责任护士张宏霞汇报简要病史。 简要病史：患者，耿佩夏，男性，52岁，以“中风”收住。患者22天前无明显诱因出现左侧肢体肢体活动不利伴失语，头痛恶心呕吐，意识丧失，二便失禁，就诊于宁夏医科大学附属医院行脑CT检查诊断为：脑干出血，出血量约10ml行气管切开，鼻饲胃管，给予脱水、营养神经、抗感染等保守治疗后症状改善，患者目前仍遗留肢体活动不利，伴失语不利，为求系统治疗门诊以脑出血恢复期收住我科。患者入科时:神志清楚，精神倦怠，面色少华，平车推入病区，失语。测体温：36.8℃，脉搏:64次/分，呼吸：18次/分，血压:100/60mmHg。遵医嘱予针灸康复科一级护理，告病重；予曲克芦丁脑蛋白，兰索拉唑、头孢他啶静滴。同时完善各种化验辅助检查。入院：中医诊断：中风（气虚血瘀），西医诊断：脑出血（恢复期） 上腹彩超：无 心脏彩超：无 双侧颈总动脉彩超：无 颈椎检查：无 心电图：正常 胃镜：无 病理活检，报告示：无 血常规：血常规：中性粒细胞百分比76.5%（↑），中性粒细胞数目6.40x109/L(↑),淋巴细胞白分比18.1%（↓），红细胞数目3.83x1012/L（↓），红细胞压积37.2%（↓），血红蛋白浓度125.0g/L（↓），（2015-6-9） 尿常规：无，便常规；无 凝血常规：正常 生化：总蛋白63.42g/L（↓），白蛋白35.24 g/L（↓），胆碱酯酶4146.82U/L（↓）（2015-6-9） 血脂：高密度胆固醇0.70mmol/L（↓）血同型半胱氨酸11.67umol/（↑）（2015-6-10） 一、查体 由赵静携带用物到患者床旁进行体检 （一）检查的准备工作 1.用物准备 2.环境准备 2.病人准备 （二）一般状态检查： 1、生命体征的检查：体温：36.8℃，脉搏:64次/分，呼吸：18次/分，血压:100/60mmHg 2、四诊检查 （一）望诊 ①神志：有神、（倦怠）、烦躁、瞌睡、瞻妄、昏迷、其他 ②面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、（无光泽）、其他 ③行态：自如、半身不遂、步覆艰难、不得平卧、双下肢活动受限、 其他：（左侧肢体活动不利）　　　　　　 ④皮肤：（正常）、黄染、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 ⑤舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他：（暗淡） 舌苔：薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、白腻、其他(白腻) （二）闻诊 ①语言：清楚、读音低微、(失语)、呻吟、其他 ②呼吸：（如常）、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他 ③咳嗽：无、（有）；无痰、（有痰）；色 白、（黄）、铁锈色、血痰；质 清稀、（粘稠）；其他 ④臭气味：（无）；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其他 （三）问诊 ①饮食：正常、纳呆、多饮易饥、饥不择食、(留置胃管)、恶心呕吐、禁食、其他 ②口渴：（正常)、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 ③听力：（正常）、下降、耳聋、其他 ④视力：（正常）、下降）、失明、其他 ⑤睡眠：（正常）、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药、其他 ⑥大便：正常、便秘、（秘结）、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他 ⑦小便：（正常）、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、其他 ⑧嗜好：(无特殊)、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四）切诊 ①脉象：正常、弦、滑、沉、 （细）、迟、数、滑、（涩）、洪、结代、弦，其他 ②脘腹：（正常）、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 3.营养状态和体位：营养：中等，体位：平卧位 4.淋巴结检查：方法：用指腹紧贴被查部位，由浅入深进行触诊，顺序：从耳后开始，顺序检查颌下，颈部，锁骨上窝，腋下，腹股沟。有／无淋巴结肿大。 二、治疗原则： 1.遵医嘱一级护理、告病重、心电监测、鼻饲胃管饮食、吸痰护理、皮肤护理、口腔护理、胃管护理、气管切开护理、翻身拍背。 2.针灸综合治疗，活血通络益气抗感染治疗。 3.肢体康复治疗. 三、护理问题及相关因素： 1、窒息的危险——与脑干出血，气管切开，肺部感染有关 2、尿失禁/便失禁——与自主神经功能障碍有关 3、知识缺乏——缺乏中风病治疗的知识和技能有