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中国社会医疗保险概述 第四小组 社会医疗保险 ： 当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。 一 、发展历史 1、建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。 2、基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建 立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。 二、 现状 1、我国现行的医疗保险体系 机关事业单位的公费医疗制度 城镇职工基本医疗保险制度 城镇居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度 (一)机关事业单位的公费医疗制度 1．享受范围和对象 机关事业单位公费医疗的享受范围和享受对象是各级政府、党派、人民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员、二等乙级以上革命伤残军人、高等院校在校学生。 2．待遇标准 对于机关事业单位的公费医疗制度而言，除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由公费医疗经费开支。 3．费用支付方式 按服务项目支付门诊、住院的检查费、药品费、治疗费、手术费、计划生育手术的医药费及因公负伤、致残的医药费用等。公费医疗的经费由国家财政负担，由各级卫生行政部门设立的公费医疗管理机构进行管理。 (二)城镇职工基本医疗保险制度 1．享受范围和对象 城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。 2．统筹范围 医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按照当地职工工资总额的6％左右缴费，职工个人的缴费比例一般为本人工资的2％左右 3．起付标准 按照统帐结合的制度模式，基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个人帐户两个部分。个人帐户的资金来源于两个部分：一部分是个人缴纳部分；另一部分是单位缴纳部分，具体划人方法由统筹地区在考虑疾病支出风险的基础上确定。 (三)城镇居民基本医疗保险制度 1．保障对象 保障对象包括不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的未成年人、已到退休年龄但无退休待遇的老年人以及无固定工作无固定收入来源的人员。 2．保障标准 由于这项保险制度刚刚在全国范围内开始试点，其缴费水平和保障水平各地不一。很多地方倾向于从低水平起步，缴费水平很低，保障水平也很低。 3．筹资方式 城镇居民基本医疗保险以个人(家庭)缴费为主，政府给予适当补助，有条件的用人单位对职工家属参保费用也可以给予补助。 4．费用支付 主要用于支付参保居民符合医疗保险规定范闱内的住院医疗费用和规定病种门诊医疗费用。城镇居民基本医疗保险设定统筹基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和城镇居民按一定比例分担。 (四)新型农村合作医疗制度 1．主要特点 相对传统合作医疗制度而言，新型农村合作医疗制度的最大特点在于，筹资机制相对完善，明确了个人、集体、政府的筹资责任，加大了政府的支持力度。在医疗制度的筹集上政府承担了大部分责任。资金问题一直是合作医疗制度的瓶颈，新型农村合作医疗制度在资金筹集渠道和筹集标准上，突出了各级财政的资金支持和引导作用。 2．参合情况 从不同地区来看，东部地区的农业人口参合率较高，但贫困和特困人口的参合率较低。中西部地区的农业人口参合率较低，但五保户、贫困和特困人口的参合率较高。 三、面临的挑战 1、保障力度不够 2、费用控制不利 3、制度管理、运行效率不高 4、保险制度不公平 四、应对策略 1、加强医疗保险基金管理和监督在管理上，要求将基金医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。 2、加强医疗服务的管理 3、坚持社会医疗保险自愿和适当强制参加 4、建立方便快捷的核销机制 5、加强宣传力度 谢谢~ * *