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姜屯中心卫生院 姜屯中心卫生院 姜屯中心卫生院 山东省病历书写基本规范培训（医疗部分）姜屯中心卫生院2011年6月 第一章 病历书写基本要求 第一节 病历的价值及意义 对病人而言 是记录病人疾病的发生发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。 对医务人员而言 病历是医务人员进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况。 在医疗方面 是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。 在教学方面 一份内容完整的病历能系统的反映出某个病历的全貌，是临床教学中极具生动的教材。 在科研方面 能通过对大量的病历资料分析研究，可以得出新的经验，找出某些疾病的预防措施，减少发病率。 在医院管理方面 是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据，是医疗统计资料的原始资料。 在法律证据方面 是解决医疗争议、判断法律责任的依据。 在医疗保险方面 是报销的主要凭据 体现了医疗的发展史 能揭示一定历史背景下的医疗发展情况，如某些重大传染病的暴发流行。 病历书写的意义 病历书写的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写的好不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”，涉及到书写者的方方面面，如：工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。 每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。” 第二节 病历的分类及组成 一 、病历的类型 （一）按种类 分为门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院病历 （二）按时间 分为运行病历、出院病历 二、病历的组成 （一）门诊病历的组成 1. 病历首页（封面） 2. 病历记录 3. 化验单（检查报告） 4. 医学影像检查资料等 （二）住院病历的组成 1. 住院病案首页 2. 入院记录：分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 3. 病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创检查操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、 手术安全核查记录、手术清点记录、 术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录。 4. 知情同意书 5. 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6. 体温单。 7. 辅助检查报告单。 第三节 病历书写的原则 一、原则 客观 真实 准确 及时（患者入院后24小时内完成，因抢救未及时的应在6小时后据实补记） 完整 规范 二、基本要求 1. 按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 2. 使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用中文。 4. 病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。 5. 书写过程中出现错字时，应使用双划线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6. 上级医务人员有修改下级医务人员的权利。 7. 病程记录书写内容超过半行的，医师签名在下一行，未超过半行的，医师签名在同一行。 8. 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，急危的应准确到分钟。如：2011年6月20日下午2点20分，书写为2011-06-20，14:20或2011.06.20，14:20，不在使用am,pm的记录方式。 9. 病历中的各种记录单眉栏填写齐全，标注页码，排序正确，每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2…页，病程记录第1、2…页等。 10. 各种辅检资料应填写齐全，收到结果后应在24小时内归入病历。 11. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意 书；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定