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深圳市餐饮服务许可证申请表 许可项目类型： 单位名称： 所处区域： 深圳市 区 街道 社区 详细地址： 深圳市 区 街道 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 座机 手机 传 真： 电子邮件： 申请日期： 深圳市市场监督管理局制 填写说明 1．请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。 2．用钢笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。 3．单位名称应与工商行政管理部门预先核准名称、营业执照名称或组织机构代码证名称相一致。 4．主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写，包括：内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；个体工商户；农民专业合作社。 5．工程项目类别填：新建、改建、扩建。 6. 就餐座位数指：同一餐次中最大的就餐人数。 7．从业人员数指：参与正常经营服务活动的工作人员总数。 8．所附资料统一使用A4纸打印装订（外单位提供的资料除外）。 9．“申请许可项目”请按照末页《许可项目类别及种类》表填写，其中的“特许经营项目”，未在申请表的备注栏中注明并获得许可的，申请人不得经营。 单 位 基 本 信 息 单位名称 项目名称 投资 金额 万元 主体类型 法定代表人 或负责人 座机 手机 食品安全管理员 座机 手机 工程项目 类别 拟定从业人员数（人） 就餐座位数 建筑面积（m2） 加工区面积（m2） 就餐场所面积（m2） 餐具消毒 方式 集中消毒( )、 自行消毒( ) 、其它（ ） 加工用水 来源 城市管网自来水( )、二次供水( )、其它（ ） 申请许可项目 类别 种类 特别许可项目 备注 申 请 材 料 营业执照、名称预先核准通知书或者事业单位法人证书之一（复印件1份，验原件） 2．法定代表人或的身份证明 3．经营场地的合法证明（经营场地为租赁的，提交经房屋租赁部门登记或 者备案的租赁合同；场地为自有的，提交房屋产权证明）（复印件1份，验 原件） 4．使用二次供水或非城市管网自来水的申请单位须提交经检验机构出具的用水的卫生检验合格报告6个月（复印件1份，验原件） 申 请 材 料 5. 经营场所的总平面图、设备设施（含卫生设施和通风设施）等平面布局图； 6.食品安全保证体系（包括卫生管理组织机构以及食品采购查验、场 所环境卫生管理、设施设备卫生管理、清洗消毒管理、人员卫生管理、人员培训管理、加工操作管理、投诉管理等各类管理制度） 7. 专业技术机构出具的餐饮业建设项目工程竣工卫生学评价报告（原件1份） 8. 《深圳市食品安全管理员考核合格证》（复印件1份，验原件）； 9.其它资料： 郑 重 声 明 1、我单位生产场所周围25米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所。 2、我单位所提