第七章內分泌疾病.doc

第七章 内分泌与代谢疾病 学习要点： 1.甲状腺功能亢进症的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 2.糖尿病诊断、鉴别诊断、常见并发症及治疗原则。 第一节 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所致的一组内分泌疾病。临床上以弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进和结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进为多见。其主要临床表现为神经兴奋性增高、代谢率增高、甲状腺肿大和不同程度突眼。 【病因和发病机制】 本病的病因尚不十分清楚，但病人有家族性素质，约15%的患者亲属有同样疾病，由于免疫功能障碍可以引起体内产生多淋巴因子和甲状腺自身抗体，抗体与甲状腺细胞膜上的TSH受体结合，刺激甲状腺细胞增生和功能增强。此种抗体称为甲状腺刺激免疫球蛋白。血循环中TSI的存在与甲亢的活动性及其复发均明显相关，但引起这种自身免疫反应的因素还不清楚。 【临床表现】 甲亢的临床表现可轻可重，可明显也可不明显，由于病人的年龄、病程以及产生病变不同，引起各器官的异常情况的不同，典型的临床表现为甲状腺激素分泌增多症候群、甲状腺肿大与突眼症，三者表现程度及出现顺序并不完全一致。 （一）甲状腺激素分泌过多的症候群 1.高代谢症状 由于氧化加速，代谢增快，产热散热增多，表现为怕热多汗，皮肤温暖潮湿。 2.神经系统 表现为神经过敏，易激动，多虑，精神紧张失眠，多言善动，两手平伸细震颤，腱反射亢进。少数表现为淡漠，抑郁。 3.心血管系统 心慌，心率增快，严重者出现心房纤维性颤动、心脏扩大以及心力衰竭；收缩压升高，舒张压正常或者偏低，脉压增大。 4.消化系统 易饿，多食，而消瘦；肠蠕动增快，常有大便次数增多，腹泻。 5.其他 病人几乎均有疲乏无力，可出现骨质疏松、脱钙。女性月经减少或闭经，男性可出现阳痿。 （二）甲状腺肿大 呈弥漫性轻中度肿大，两侧对称，表面光滑，质地柔软，肿大的甲状腺表面触及血管性震颤和听到血管性杂音，为重要的临床体征，肿大程度与病情无明显关系。 （三）眼征 1.非浸润性突眼 又称良性突眼，占本病的大多数，无明显自觉症状，但有眼征。主要有以下几种：①眼球向前突出，突眼度一般在18㎜以内；②眼睑裂隙增宽，目光炯然有神，少瞬目和凝视；③眼球内侧聚合不能或欠佳；④眼向下看时，上眼睑因后缩而不能随眼球下垂；⑤眼向上看时，前额皮肤不能皱起。 2.浸润性突眼 又称内分泌性突眼或恶性突眼，较少见，病情较严重，可见于甲亢不明显或无高代谢症的患者，以突眼为主，为单侧或双侧，突眼度一般在18㎜以上，有时可达30㎜，伴有眼球及周围软组织受累的表现，严重者因视神经受损害而影响视力或导致失明。 （四）甲状腺危象 又称甲亢危象，是甲状腺功能亢进最严重的并发症,多发生在甲亢未治疗或控制不良患者,在感染、手术、创伤或突然停药后,出现以高热,大汗,心动过速,心律失常,严重呕泻,意识障碍等为特征的临床综合征。本病不常见，病死率很高。在Graves病和毒性多结节性甲状腺肿时可发生。 （五）淡漠型甲亢 　　 特点为：①发病隐匿；②临床表现不典型，常以某一系统的表现为突出（尤其是心血管和胃肠道症状），心动过速少见。由于年迈伴有其他心脏病，不少患者合并心绞痛、心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死；或食欲减退伴顽固性腹泻；③眼病和高代谢症状少见，甲状腺常不肿大，但甲状腺结节多见；④全身症状较重，呈恶病质，抑郁淡漠，有时神志模糊，甚至昏迷；⑤血清TT3可正常，FT3、FT4常增高，TSH下降或测不出。 （六）甲亢性心脏病：是指在甲状腺功能亢进时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。发病年龄在15～73岁，病程长短不一，最长达34年，最短仅有半个月，平均病程10.26年，男性平均病程6.65年，女性平均病程9.15年。 【实验室检查】 （一）基础代谢率测定 正常值为-10%～+15%。甲状腺功能亢进时增高，且增高的程度与病情轻重大致平行。一般这样划分：15%～30%为轻度甲亢，30%～60%为中度甲亢，大于60%为重度甲亢。基层医院如无检查条件，可在禁食12小时、安静睡眠8小时后，清晨空腹静卧，测脉率和血压，按公式： 基础代谢率（%）=脉率（次/分）+脉压(mmHg)-111估计。 （二）血清甲状腺激素测定 1.血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） FT3、FT4是循环血中甲状腺激素的活性部分，它不受血中TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。正常值：放射免疫（RIA）法FT4 10～25.7pmol/L；FT33.5～10pmol/L。 2.血清总甲状腺激素（TT4） 是判断甲状腺功能最基本的筛选指标。