2010年执业医师实践综合第12讲讲义..docVIP

临床执业医师实践综合精讲班第12讲讲义 概述 第十一节 淋巴结肿大 一、概述 淋巴结为体内重要的免疫器官，分布全身，包括浅表淋巴结和深部淋巴结。 正常人除在颌下、腹股沟可触及1~2个质软、光滑、无压痛、可活动的小淋巴结外，一般各部位均无明显肿大的淋巴结。如果在浅表淋巴结区域能触及直径＞1cm的淋巴结，且常多个肿大，或内部发现淋巴结，均为淋巴结肿大。 二、病因、发病机制和临床表现 病因 引起淋巴结肿大的原因很多，根据治疗和预后的不同，常分为如下三大方面的原因： 1． 良性淋巴结肿大 （1）各种感染 1） 细菌感染：如结核及其他细菌感染等。 2） 病毒感染：如带状疱疹、传染性单核细胞增多症、艾滋病等。 3） 其他感染：①原虫感染，如弓形虫病等；②沙眼衣原体感染，如性病性淋巴肉芽肿；③梅毒螺旋体感染，如二期梅毒。 （2）免疫反应 1）异种蛋白反应：如血清病。 2）药物过敏：如与苯妥英钠和乙内酰脲等有关药物引起的淋巴结病。 3）风湿性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。 2．恶性淋巴结肿大 （1）淋巴瘤 （2）淋巴细胞性白血病 （3）单克隆免疫球蛋白病，如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症等。 （4）各种恶性肿瘤的淋巴结转移，如胃癌转移到左锁骨上淋巴结，肺癌转移到右锁骨上淋巴结等。 3．介于良恶性之间的淋巴结肿大，见于血管滤泡性淋巴结增生（Castleman病）等。 发病机制 （1）良性反应性淋巴结肿大：多有明确的发病原因，同时有原发病的表现。淋巴结病理显示非特异性增生，基本结构尚未被破坏。临床呈良性经过，随着病因的去除，在一定时间内可以完全恢复。 （2）恶性肿瘤性淋巴结肿大：临床多无明确的发病原因，淋巴结呈进行性无痛性肿大，内部淋巴结明显肿大时，可有局部受压的表现。淋巴结病理显示正常结构被破坏，临床呈恶性经过，预后差。 （3）介于良恶性之间的淋巴结肿大，临床易误诊为恶性，但部分最终可转变为恶性。 临床表现 淋巴结肿大可以是局部的肿大，也可以是全身性的肿大，或者开始为局部肿大，以后发展为全身肿大。 1．局部淋巴结肿大 要考虑其所收集淋巴液的区域是否有外伤、感染、或肿瘤。也可能为全身性淋巴结肿大的局部表现。 2．全身淋巴结肿大 一般认为有两组群以上的淋巴结同时肿大即称为全身性淋巴结肿大。 三、诊断思路 1．病史采集 （1）现病史 1）年龄和性别 儿童淋巴结肿大要考虑急性淋巴细胞性白血病，以及一些病毒、细菌感染。中年人和老年人无痛性淋巴结肿大要考虑淋巴瘤。老年人淋巴结肿大要考虑恶性肿瘤。 2）针对淋巴结肿大的问诊： ①起病急缓 急性淋巴结肿大常提示为急性感染，如扁桃体炎、咽炎引起颌下淋巴结肿大，腿部感染引起腹股沟淋巴结肿大等；淋巴结肿大病程较长者，提示存在慢性感染，如结核、梅毒、艾滋病；局部淋巴结呈慢性进行性肿大，应考虑淋巴瘤或癌肿转移。 ②淋巴结肿大的部位 局部肿大常见于：非特异性淋巴结炎如扁桃体炎、牙龈炎；淋巴结结核常位于颈部；恶性肿瘤常有相应的淋巴结转移。全身性淋巴结肿大常见于：组织细胞坏死性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、急慢性白血病、系统性红斑狼疮、链霉素过敏等。 ③淋巴结有无疼痛：一般由感染引起的淋巴结肿大有疼痛，增长特别迅速的淋巴结可伴有胀痛；无痛性淋巴结肿大通常见于肿瘤和自身免疫性疾病。 3） 伴随症状： ① 伴有局部感染：此时局部淋巴结肿大多由于感染引起； ② 伴肿瘤：如胃癌通常转移到左锁骨上淋巴结，肺癌转移到右侧的锁骨上淋巴结等； ③ 伴低热、盗汗：考虑结核引起的淋巴结肿大； ④ 伴全身多脏器损害：考虑自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮。 4） 诊疗经过 5） 患者发病以来的一般情况 （2）既往史及相关病史 2．体格检查 （1）仔细检查全身浅表部位的淋巴结，包括颈部、腋下、腹股沟及滑车上等部位。注意淋巴结的部位、大小、形状、数目、硬度、活动度、有无压痛、表面特点、与周围组织有无粘连及局部皮肤有无红肿、瘢痕、窦道等情况。 ①急性炎症引起的淋巴结肿大常有压痛，表面光滑，无粘连，发病初期质地较软。②慢性炎症所致者常疼痛较轻、质地较硬。③淋巴结结核时肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连，或与周围组织粘连，若发生干酪样坏死，可触到波动，破溃可形成瘘管，愈合后形成瘢痕。④恶性肿瘤淋巴结转移造成的肿大的淋巴结无压痛，质硬，常与周围组织粘连。⑤淋巴瘤的淋巴结肿大，无痛，质地呈橡皮感。 根据淋巴结的引流区域可以查找其病因，浅表淋巴结组群与其引流区之间的关系很重要。 浅表淋巴结组群与其引流区 淋巴结组群 引流区 耳后及乳突区 头皮 颈深上群 鼻咽部 颈深下群 咽喉、气