2012公共场所卫生许可证变更申请表.docVIP

公共场所卫生许可变更 申 请 表 申 请 单 位 申 请 日 期 青岛市卫生局制 填 表 说 明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、申请材料一式二份，单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规 范。未按申报要求申报的，将不予受理。 申请单位 变更内容 （ ）单位名称 （ ）注册地址 （ ）法定代表人 （ ）经营项目 （ ）其它 原内容 现内容 联系人 固定电话及手机 申请变更理由： 保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 收到申请书日期： 年 月 日 卫生监督人员：　 经办监督员意见： 　 卫生监督人员: 年 月 日 变更日期：　　 年 月 日　 许可证编号：　 青卫公证字( )第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日　 所附资料（请在所提供资料前的□内打√）： □1、公共场所卫生许可变更申请表； □2、《公共场所卫生许可证》原件； □3、变更单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址、门牌号（非迁移）需提供下列材料： 3.1工商营业执照（复印件）； 3.2公安或工商部门等出具的变更情况真实性的证明材料。 □4、减少经营项目填写此表； □5、变更地址（迁移）、增加经营项目还需提供以下资料： 5.1工商营业执照复印件； 5.2法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）； 5.3经营场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）； 5.4卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建公共场所）； 5.5卫生设施情况； 5.6卫生管理组织及各项卫生管理制度； 5.7从业人员健康查体一览表或健康证明复印件； 5.8卫生知识培训情况一览表或培训证明复印件； 5.9房屋所有权证或租赁证明（复印件）； 5.10卫生检测报告（复印件）； 5.11集中空调通风系统卫生学评价报告（复印件）； 5.12公共场所许可量化评分表（由卫生行政部门出具）； 5.13现场审查意见书（由卫生行政部门出具）； 5.14卫生行政部门要求申报的其他资料。 □6、证件丢失补办需提供情况说明和刊有挂失声明的报纸。 4