01技术改造类备案申请表.doc

龙岗区技术改造投资项目备案申请表 一、企业基本情况 企业名称 注册地址 税务登记地址 成立时间 年 月 注册资本 联系人姓名 手机 所属行业 □电子 □机械 □家具 □五金塑胶 □其他 企业性质 □国有 □民营 □外资 生产/经营面积 1、自有： ㎡； 2、租用： ㎡ 主要产品 股权结构 股东名称 出资方式 金额（万元） 股权比例（%） 员工总数 人（其中：本科以上 人；研发人员 人） 近三年度（ — 年）主要经济指标 上年度（ 年）主要经济指标 总资产 万元 固定资产 万元 净资产 万元 工业总产值 万元 销售/营业收入 万元 净利润 万元 纳税总额 万元 研发经费 万元 上两年度（ 年）净利润 万元 上三年度（ 年）净利润 万元 企业资质 所获认证 拥有专利数 商标 □驰名商标 □著名商标 商标名： 名牌产品 □国家名牌 □省名牌 产品名： 企业有无如下违法违规行为 □欠税 □欠薪 □假冒伪劣商品 □走私 □安全生产事故 □其他不法行为 二、项目基本情况 项目名称 项目预计起止年限 重点项目 □是(□市重点 □区重点) □否 高新技术项目 □是 □否 技术先进性 □国内领先 □一般 投资总额 万元 符合产业政策之条目 项目预计总投资 固定资产投资 设备投资 万元 资金来源 贷款 自有 万元 土建投资 万元 自有 万元 其它投资 万元 其它 万元 铺底流动资金 预计新增 销售收入 万元 预计新增 利润 万元 预计新增 税金 万元 项目类型 □增加品种，扩大规模采用新技术、新工艺、设备、新利用新技术，将技术成果实现产业化采用的主要技术，购置设备台套（列出2-3种主要设备名称）新征土地数量，新建厂房面积产品名称及形成的生产能力（其中新增生产能力）对采用工业节能减排措施及循环经济的项目，需注明项目节约标准煤量、节水量、节材量以及主要污染物减排量等数据 单位：万元 序号 设备名称、型号 产地 单位 单 价 总 价 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计（万元）　 法人代表（签字）： 年 月 日 （项目投资单位盖章） 3