药学实践中用药安全.ppt

药学实践中的用药安全:Medication Safety in your Daily Practice：Human Factors Meets“Just Culture” Nicole L. Mollenkopf, Pharm.D. Medication Safety Officer for Pediatrics The Johns Hopkins Hospital 学习目标 将“合理的文化”同惩罚性的文化、无责备的文化进行对比 解释“合理的文化”是如何减少医疗差错并影响药学实践的 说出和人为因素相关的5种行为，并能将其结合到药学实践中用以预防差错 描述人为因素如何影响你的日常药学实践 文化 Culture 文化的含义是… 字典定义为：共享的态度、价值、目标和实践的集合，是一个团体或社团的特征。 韦伯斯特词典 文化 Culture 文化的含义是… 简单的定义：“我们处理周围事情的方法”。 Sexton, et al. 我们为什么关心文化？ 文化影响病人的安全 经不起考验的文化会对病人造成伤害 惩罚的文化 Punitive Culture “识别、羞耻、责备” “Name, Shame, Blame” 针对个体 完美的期望 严重的不良结果决定严重的惩罚 缺点： 恐惧报告，没有学习，没有进步 无责备的文化 Blame-Free Culture “对所有事情的过错都予以赦免” 承认人类是易犯错的 认为完美是不可能的 认为错误存在于系统本身 缺点： 忽视个人对系统的贡献——对用药安全或用药不安全行为的选择？ 系统 vs.人们 系统 vs.人们 合理的文化 Just Culture 合理的文化 Just Culture 使系统和个体保持平衡 良好的系统设计 安全行为的选择 创建“共有的责任” 建立合理的文化 Learning Culture 学习文化 Open, fair, and just culture 公开、公平、合理的文化 Design safe systems 设计安全的系统 Manage behavioral choices of staff 员工行为选择的管理 学习文化 对知识的渴望 对安全问题的关注 保证持续的学习 决心找到组织和个体层面的风险 从错误中学习，支持好的系统设计和安全行为的选择 公开，公平，及“合理的文化” Open, Fair, and “Just Culture” 不过度的惩罚 清楚的划分人为差错，危险的行为，和卤莽的行为 员工可以自由的承认错误 培养员工对安全行为的选择 设计安全的系统 为人们建立可靠的系统 预测人类自身的不足 抓住错误苗头 Capture errors before they become critical 出现严重后果要及时进行补救 Permit recovery when consequences reach the patient 用“好的决策”指导员工 员工行为选择的管理 了解易处理的三种行为 学习如何指导员工进行安全行为的选择 意识到何时进行必要的补救和惩罚 易处理的三种行为 人为差错 Human error 危险的行为 At-risk behavior 轻率的行为 Reckless behavior 人为错误 人为差错 人为差错 每个人都会犯错！ 例：调配处方时忘记给注射剂恰当的溶媒 人为差错 通过“设计” 下列因素加强管理： 流程 Processes 系统 Systems 环境 Environment 如何进行惩罚呢？ 危险的行为 危险的行为 无意识的遇到危险 放任自流！ DRIFT! 放任自流 不用你学到的方法来工作（如“适当的方法”） 为什么？ 轻松/熟练的对待工作 感觉不到危险 节约时间/提高效率 基于结果的行为 结果驱使的行为 如：在高速公路上加速 偏离正规化 长期现象 个人或团队长期接受一个较低的操作标准直到这个较低的标准成为“规范” 生产压力使得遵守期望的标准（感觉）非常困难 无执行力 “逃避”责任 自欺行为 危险的行为 通过以下方式改进： 预测危险的行为 在关键流程中设计强化行为规范 去除主观因素的影响 建立正常行为的标准 提高工作能力 轻率的行为 轻率的行为 将自己的兴趣置于病人之上 故意冒险 例如：喝醉酒后工作 通过下列方法来改进： 补救行为 惩罚行为 深刻领会、充分理解…Take home message… 合理的文化 好的系统设计 安全行为的选择 有什么工具可用来帮助你设计更好的系统及帮助员工做正确的事情吗？ You Bet…Human Factors to the Re