2016护理质量扣分标准(试用).doc

XXXX医院护理质量评价标准（试用） 第一部分：一级指标——护理组织管理（100分） 二级指标 分值 三级指标 评价方法及扣分标准 质控 组织 15 科室有护士长参与的质控小组，小组成员职责明确，认真履职。（2分） 科室有质控计划，按计划完成各项质控工作，资料齐全。（3分） 质控记录规范，书写认真，无漏项，质控结果有成绩记录。（3分） 科室每月对本科室存在的质量问题进行总结分析，共同讨论主要问题及整改措施，并有效落实整改。（3分） 有护理质量工作标准，质控护士掌握相关内容。（2分） 6.持续改进科室的护理质量。（2分） 现场查看 提问质控人员及科室护士 目标 管理 15 1.科室有护理管理目标。（3分） 2.为完成护理目标科室认真落实各项护理管理措施。（5分） 3.相关人员知晓上述内容并履行职责。（3分） 4.科室对护理管理目标落实情况每季度进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施。（4分） 现场查看资料 访谈护士长了解工作落实情况。 规章 制度 建设 25 1.护理工作制度修订遵循试行--修改--批准--培训--执行的程序，并有修订标识（3分） 2.科室护理工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案等文件齐全，科室文件能方便获取，科室护士能随时查阅。（3分） 3.科室每半年对科室制度、岗位职责、应急预案进行培训和考核，有记录，护士熟练掌握相关内容。（4分） 4.科室根据本科室特点制定应急演练计划，内容符合临床需要，流程合理可行，按计划组织演练，有记录。（4分） 科室有相关疾病护理常规和操作规范并及时更新修订。（3分） 开展的新项目、新技术有相应的护理常规和操作规范。（3分） 7.护理人员知晓本岗位职责与工作流程，掌握本专业的疾病护理常规和操作规范。（5分） 现场查看护理部、科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。 护士长 行政 管理 45 护士长负责落实医院、护理部安排的各项任务。（2分） 制定科室年工作计划。并按计划完成各项工作（2分） 护士长手册记录及时完整，每年的1月、4月、7月、10月10号前上交；针对季度工作安排，月工作重点，定期总结，有记录。（5分） 护理部要求的统计表格按规定上交（见统计表说明）。（2分） 护士长掌握病房病人总数和危重、一级护理患者情况。（2分） 按时参加会议，及时传达落实会议精神，有会议记录。（5分） 合理排班，符合排班原则，及时动态调整，工作有序，每周六前上交下一周排班表。（4分） 护士长原则上上午不外出，必须外出时须告知值班护士去向。（2分） 护士长外出学习或请假，按程序申请，并做好科室工作安排，返回及时销假。科室护理人员按照规定请假并及时销假（4分） 保持电话24小时畅通。（2分） 每月召开护理质量、护理不良事件分析讨论会，不良事件上报及时，讨论及时（4分） 积极组织科室护士参加医院及护理部组织的业务讲座，参培率≥80%。（5分） 组织科室护士积极参加医院及护理部组织的考核，对有特殊情况不能参加考试者及时与护理部联系。（4分） 培训科室人员科研论文的撰写，教会护理人员如何不断总结护理经验和数据收集等，提高科室人员撰写论文水平。（2分） 现场查看护理部，科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。 扣分标准 参培率每降低5%扣0.1分， 撰写论文（第一作者）加分：国家级1分/篇，省级0.5分/篇. 考核不合格1人次扣0.5分；无故不参加考试扣2分，请假不参加考试的按不及格处理 附：1.护理组织管理总分100分，≥90分合格。 2.各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣。“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。第二部分：一级指标——护理人力资源管理（100分） 分值 三级指标 方法及扣分标准 护士 素质 10 （2分）仪表端庄，举止行为规范，服务热情。（2分） 恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。（2分） 现场查看、访谈护士 护士行为不符合要求一人次扣分。 护士 资质 管理 15 1护士依法执业，持证上岗（分） 2护理人员分层级管理实施方案（分） 3。（分） 4有统一管理的护理人员分层管理档案，至少包括护士基本信息、层级（2分）5.科室护士层级与个人技术能力相符。（2分） 6准入（包括理论、技能、专业素质等）培训落实记录。（2分） 7特殊岗位（至少包括急诊、ICU、新生儿）护士需通过资质准入方可独立执业。（2分） 8护理人员离岗3个月以上，返岗须有复岗培训及考核（培训内容至少包括理论、技能、制度及各项管理要求等），考核合格后方可上岗。（分） 查看护理部、科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情况，现场查看排班及技术档案。 护士 排班 与人 力调 配 护士排班体现连续性尽量减少