粗隆间骨折精选.pptVIP

股骨粗隆间骨折 第二炮兵总医院骨科 陈福文 股骨粗隆间骨折 是指股骨颈基底部至小粗隆之间骨折 老年人骨折疏松，易骨折，死亡率高,达15-20% 血运丰富,易发生恶性肿瘤骨转移,骨折后易愈合 肌肉附着多,治疗不当易发生髋内翻、下肢外旋、短缩畸形 临床表现 疼痛 淤血 畸形 功能障碍 检查 X线 CT MRI ECT 诊断 外伤史 主诉 体格检查 辅助检查 分型 按骨折线走行方向分型： 顺粗隆间骨折 逆粗隆间骨折 按骨折的原始状态分型（积水潭）： 不稳定型：伤后即有髋内翻畸形者 稳定型：原始无髋内翻畸形者 Evan分型 AO分型 Body分型 Evan分型 一类：顺粗隆间骨折 Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定骨折。 Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处皮质骨可压陷或否，骨折移位呈内翻变位。 Ⅲa型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折易位，内翻畸形。 Ⅲb型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块。 Ⅳ型：除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折 二类：逆粗隆间骨折 AO分型 A1：粗隆部简单骨折 A1.1颈粗隆部骨折,A1.2经粗隆骨折,A1.3粗隆干部骨折. A2：经粗隆多块骨折 A2.1一个中间骨折块,A2.2两个中间骨折块,A2.3两个以上中间骨折块. A3：粗隆间骨折 A3.1反向骨折,简单骨折,A3.2横行骨折,简单骨折,A3.3伴有内侧皮质另外的骨折. Boyd 、Griffin分型 Ⅰ型：由大转子至小转子间线所发生的所有骨折，复位简单易维持 Ⅱ型：粉碎骨折，主要骨折位于转子线间，同时伴皮质骨多处骨折 Ⅲ型：基本属于转子下骨折，至少有一处骨折线横过近端股骨干小转子或小转子以远部位 Ⅳ型：转子区和近端股骨干至少两个平面出现骨折 治疗原则（基本依据） 降低死亡率 减少髋内翻的发生率 治疗方法 非手术治疗 手术治疗 内固定 克氏针、螺钉 钉板系统 髓内钉系统 外固定 关节置换 非手术治疗 国外已很少采用 髋内翻率高 死亡率高：Horowitz 34.6%(手术者17.5%) 非手术治疗指征 有多种合并症,伴有重要脏器功能不全或衰竭,短期内难以纠正者 伤前活动能力差或长期卧床,已失去负重行走功能,或存在严重意识障碍者 预期生存期不超过半年者 无移位的稳定型转子间骨折 非手术治疗方法 骨牵引:胫骨结节或股骨髁上牵引 位置:外展中立位 重量:1/7-1/12,根据摄片情况调整 牵引时间:8-12周 护理:防褥疮、防下肢深静脉栓塞 牵引期间：需常测量力线、双侧肢体长度、定期摄片观察骨折情况 非手术治疗并发症 髋内翻 褥疮 深静脉栓塞 肺炎 泌尿系结石等 死亡率高 手术治疗目的 准确复位 坚强固定 早期离床活动 防止长期卧床引起的致命并发症 手术治疗指征 对于健康状况允许，能耐受麻醉和手术治疗的各种类型转子间骨折均可考虑手术治疗 手术治疗时机 12-24小时的内科检查和治疗是必要的 Zuckerman认为应2天内手术，3天后一年内死亡率增加1倍 Kenzora 2-5天 手术禁忌症 3月内急性心梗或脑溢血病史者 伤侧肢体已形成深静脉栓塞者 难以纠正的心、肺、肝、肾功能衰竭者 要求 应采取既慎重又积极的态度 详细病史 系统体格检查 全面辅助检查 周密的术前准备、处理 相关科室合作 术中、术后监测 及时处理并发症 早期康复训练 影响内固定疗效因素 骨折的机械强度 骨折类型 骨折块分布：内、后侧 内固定选择 复位的情况 内固定放置情况 股骨近端骨小梁 主要抗压缩骨小梁 主要抗张力骨小梁 粗隆部小梁 次要抗压缩骨小梁 次要抗张力骨小梁 股骨近端机械强度分级 6级：五组骨小梁均清晰可见者 5级：只有次要骨小梁减少而不连续者 4级：次要骨小梁消失，主要抗张力骨小梁减少者 3级；主要抗张力骨小梁不连续者 2级 ：主要抗压缩骨小梁亦减少，而抗张力骨小梁将消失者 1级：只有少量抗压缩骨小梁者 骨的机械强度4级以上者，内固定成功率为80%，3级以下者，为20% 经皮穿刺斯氏针、空心钉内固定术 优点：操作简单，创伤小，出血少 适应症：Evan I、Ⅱ型骨折；老年不能耐受大手术者 缺点：固定不牢靠、松动率高、不能早期活动 麦氏鹅头钉固定 无静、动力加压 连接点负荷差、易断裂 目前很少应用 角钢板内固定 优点：内固定可靠、抗旋转 缺点：操作难度大，技术要求高（a、角度不可调 b、一次性成功打入 c、内侧皮质骨粉碎者慎用） 手术创伤大，时间长 无骨折端加压作用 1991年AO内固定手册不推荐130度角钢板用于转子间骨折 加压滑动鹅头钉（DHS、Richards钉） 波兰Er