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病历与病历质控 医务科 余兰萍 一、病历和病案的概念 《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号）第1条至第3条和《医疗机构病历管理规定》（卫医发【2002】193号）第2条指出：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历和病案是两个不同的概念，目前公认的概念是：从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历，病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。 打 印 病 历： 打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 二、病历的作用与意义 （