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様式第２７号（第２５条関係）（その１） 消防用設備等設置計画書 年　　月　　日　 　　　　　　　　　　　　　　様 届出者（建築主） 住　所 電　話　　　（　　　） 氏　名　　　　　　　　　　? 消防用設備等又は特殊消防用設備等の設置について、次のとおり計画したので火災予防条例第４７条の３の規定により届出します。 代理人氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）　　　 敷　地　の　概　要 建 築 地 名　　称 用途地域 防火地域 都市計画 区 域 等 主要用途 敷地内の 建物の数 申請棟数 敷地面積 ㎡ 延べ面積 申請部分 申請以外の部分 合　　計 ㎡ ㎡ ㎡ 防　火　対　象　物　の　概　要 建物用途 建築構造 造 延べ面積 耐火?準耐〈イ?ロ〉?その他 階数 地上　　　階 地下　　　階 高さ 最高の高さ 最高の軒の高さ 屋根葺材 外壁 軒裏 内装規制 有（　　　　　　　　　）?無 防火区画等 □面積区画?□竪穴区画?□異種用途区画?□（　　　　　　　　　） □界壁?□隔壁?□防火上主要な間仕切壁?□該当なし 工事種別 新築?増築?改築?用途変更?その他（　　　　　　　　　　） 階別 階 階 階 階 階 階 合計 用途 床面積 申請部分 申請以外の部分 合計 有窓?無窓階の別 収容人員 設置する消防用設備等又は特殊消防用設備等 設置階 設備名称 階 階 階 階 階 階 消防用設備に関する概要（該当分のみ） 種　　　別 水源位置及び容量 非常電源種別 屋内消火栓 １　号　?　２　号 スプリンクラー設備 水噴霧消火設備等 固定式?移動式 全域方式?局所方式 自動火災報知設備 型　　　級 避難器具 その他防火対象物に関する情報 危険物又は指定可燃物の貯蔵又は取扱い □有□無 品名 数量 ボイラー室等多量の火気を使用する部分 □有□無 設備名 最大消費熱量 発電機、変圧器等の電気設備 □有□無 設備名 圧縮アセチレンガス等消防法第９条の３に規定する物質の貯蔵又は取扱い □有□無 物質名 数量 建築基準法施行令（昭和25年政令第338号）第123条に規定する避難階段又は特別避難階段の設置 □有□無 設置数 非常用エレベーター □有□無 特定共同住宅等における必要とされる防火安全性能を有する消防の用に供する設備等に関する省令 □適用有り □適用なし 特定共同住宅の種類 特　　　記　　　事　　　項 ※　　　受付欄 ※　　　経過欄 　備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　　２　この届出書は２部作成し、確認申請図書の副本の概要書の末尾及び消防控えに添付し、届出すること。 　　　　３　消防控えには、この届出書に確認申請書様式の写し、防火対象物の見取図、配置図、仕上表、各階平面図、立面図、建具表、消防用設備等の設計図書その他消防長が必要とする図書を添付すること。 　　　　４　複数の棟の確認を同時に受ける場合は、棟ごとに棟別追加書（様式第25号その２）に必要事項を記入し、添付すること。 　　　　５　普通階?無窓階及び収容人員の算定については別添の例により算定書を作成し添付すること。 　　　　６　※印の欄は、記入しないこと。 （その２） 棟別追加書 防　　火　　対　　象　　物　　の　　概　　要 建物用途 建築構造 造 延べ面積 耐火?準耐〈イ?ロ〉?その他 階数 地上　　　階 地下　　　階 高さ 最高の高さ 最高の軒の高さ 屋根葺材 外壁 軒裏 内装規制 有（　　　　　　　）?　無 防火区画等 □面積区画?□竪穴区画?□異種用途区画?□（　　　　　　　　　） □界壁?□隔壁?□防火上主要な間仕切壁?□該当なし 工事種別 新築?増築?改築?用途変更?その他（　　　　　　　　　　） 階別 階 階 階 階 階 階 合計 用途 床面積 申請部分 申請以外の部分 合計 有窓?無窓階の別 収容人員 設置する消防用設備等又は特殊消防用設備等 設置階 設備名称 階 階 階 階 階 階