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临床表现 — 体征 盆腔检查 * 体征之三 盆腔检查 ——双合诊 ?宫颈摇举痛 ?后穹隆饱满 ?患侧输卵管 增粗 **诊断 病史 临床表现 辅助检查? 由于有些病人的病史、临床表现不明显，所以诊断起来有些困难，需采用辅助检查方能确诊 * 诊断—辅助诊断 B型超声检查 妊娠试验 腹腔穿刺 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查 * 重点掌握： 阴道后穹隆 穿刺 辅助诊断—阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺 是一种简单而有效的方法 适用于腹腔内出血的病人 * ?直肠子宫凹陷 辅助诊断— 阴道后穹隆穿刺 若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为内出血 若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结 因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在 * 辅助诊断— HCG测定 妊娠实验 测定尿HCG或?-HCG, 作为早期诊断异位妊娠的重要方法 尿HCG阴性或血?-HCG在正常范围内，一般可排除异位妊娠，尿HCG阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠 * 辅助诊断—B超 超声波诊断 B超对诊断异位妊娠很有价值 * 辅助诊断— 腹腔镜检查 腹腔镜检查 有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查 * B超诊断右侧输卵管妊娠 * 临床决策—美国妇产科医师协会（ACOG,2004) 血清?-hCG≥1500IU/L时，结合阴道B型超声综合分析。 血清?-hCG 1500IU/L、阴道B型超声未见子宫内与子宫旁妊娠囊、未见附件肿块，3日后重复测定血清?-hCG 值和阴道B型超声检查。 * 鉴别诊断 流产 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 急性盆腔炎 急性阑尾炎 * 治疗 ??? 根据病情缓急，采取相应处理。 大量内出血时的紧急处理 无或少量内出血的治疗 * 大量内出血时的紧急处理— 抗休克治疗并尽快手术 输卵管切除术（salpingectomy) 保守性手术 输卵管造口术、输卵管切开术、输卵管伞部压出术 * * 治疗— 手术治疗 将患侧的 输卵管切除 治疗— 保守手术治疗 保守性手术 适于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显的病变 * 无或少量内出血的治疗— 药物或手术治疗 药物治疗甲氨蝶呤（methotrexate,MTX)为首选。MTX是叶酸拮抗剂，杀胚迅速，疗效确切，副作用小。 手术治疗：可采用腹腔镜或开腹手术，方法同前 * 如果保守 治疗效果 不佳，应 及早手术 治疗— 化学药物治疗 化学药物治疗适应证 一般情况好，无活动性腹腔内出血 盆腔包块最大直径 3cm 血?-HCG2000U/L B超未见胚胎原始血管搏动 肝肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常 无MTX的禁忌症 * 化学药物治疗方案 单次给药:氨甲喋呤(MTX) 50mg/m2,肌内注射一次 分次给药：氨甲喋呤(MTX) 0.4mg/(kg.d?),im,qd,5d. 用药后随访 单次或分次用药后2周内，应每隔3天复查?-HCG 和B超； 血?-HCG呈下降趋势并三次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效 用药后第七日血?-HCG下降15%-≤25%、 B超检查无变化，可考虑再次用药（方案同前） 血?-HCG下降15%，症状不缓解，反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗。 用药后35日，血?-HCG也可为低值，（ 15 Miu/ml）,也有用药后109日才下降到正常。因此，用药2周后应该每周复查?-HCG ，直至达正常水平。 * 其他类型的异位妊娠 宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫内、宫外同时妊娠 * 小结 异位妊娠以输卵管妊娠最常见，是妇科急腹症之一 临床表现 有性生活的女性，尤其是生育期女性，若有不规则阴道出血或下腹疼痛，应该首先排除异位妊娠的可能。 治疗 * 江苏省妇幼保健院妇女保健科 异位妊娠ECTOPIC PREGNANCY 江苏省人民医院 江苏省妇幼保健院 张宏秀 * 个人介绍 张宏秀，女，主任医师，医学博士 从事妇产科临床工作20余年 2006年聘为副主任医师 2011年-2012年在美国访问学习 2013年聘为主任医师 在讲课之前,首先让我们一起来 回顾以前学习的：