四川省乙类d大型医疗设备.docVIP

附件1 医疗机构配置乙类大型医用设备 申 请 表 设备名称： 西门子多排螺旋CT 医疗机构名称： 锦江区骨科医院（成都骨科医院） 填报日期： 2012年4月23日 四川省卫生厅 制 填 表 说 明 凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 “日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。 “主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 “资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注 明各种来源所占比例。 “操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况， 不含院外、外聘专家。需提供操作人员相关资质证书复印件。 本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生行政部门、卫生厅各存一份。 大型医用设备配置申请表 一、基本情况 医疗机构全称： 锦江区骨科医院（成都骨科医院） 法人代表姓名： 周奉皋 联系人： 梅海涛 联系电话： 详细地址： 成都市锦江区均隆街66-68号 医疗机构等级： 二甲 卫生技术人员数： 198人 年日均门急诊人次： 300人次 年手术人次： 12