四川省住院病历质量小评分标准.docxVIP

?一、?四川省住院病历质量评分标准?（一）?病案首页（总计10分）1、首页空白。?单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 5分3、入院诊断填写错误或漏填 5分4、出院诊断填写错误、漏项?单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误 3分6、出院次要诊断中有重要遗漏?2分/项7、出院诊断名称填写不全?2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类?2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写 1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏 2分/项11、?有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全?2分12、药物过敏空白或填写有错误 2分13、Hbs-Ab填写错误或漏填 2分14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分16、血型填写错误?单项否决（乙级病历）17、血型漏填 2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填 2分19、输血反应填写错误或漏填?2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分22、麻醉方式错填或漏填 2分23、切口愈合错填或漏填 1分/项24、手术操作名称错填 5分/项25、手术操作名称漏填 2分/项26、手术时间错填或漏填 1分/项27、基本项目空白或填写不全 3分/项28、医院感染错填或未填 5分29、损伤或中毒的外部原因错填或未填 2分30、首页无主治医师签名